2019年上半年，我局在县委、县政府正确领导下，全局上下始终以保障参保人员的医疗待遇为宗旨，牢固树立民本意识，优化服务方式，狠抓任务落实，各项工作扎实稳步推进。现将情况汇报如下：

　　一、主要工作完成情况

　　（一）机构改革有序推进

　　按照县机构改革领导小组的统一安排和部署，我局于3月26日正式挂牌成立。成立后，我局积极与县财政、机关事务管理局等部门协调，对办公用房、机关食堂进行修缮，合理添置办公设备等，保障干部职工的正常办公和工作待遇。4月，职工医保和城乡居民医保实现合署办公，人员转隶迅速完成。6月，先后成立了党支部和工会，各股室人员已经安排到岗。下属二级机构衡山县医疗保障事务中心于6月26日正式挂牌成立，事务中心4名副主任已经到岗， “三定方案”正在拟定。

　　我局在机构改革过程中做好了工作衔接，切实做到了人心不散、秩序不乱、工作不断，确保了机构改革的有序推进，医保工作平稳有序开展。

　　（二）基金监管力度加大

　　1.加大宣传力度，营造良好氛围。我局制定并印发了《衡山县“打击欺诈骗保，维护基金安全”活动实施方案》。4月25日，举办了“打击欺诈骗保、维护基金安全”大型集中宣传月活动启动仪式。活动开展以来，通过网络、电视、报刊、宣传海报、宣传手册、宣传栏等多种方式进行广泛的宣传，在全县营造一种“不能骗、不敢骗、不想骗”的社会氛围。

　　2.严格控费指标，确保医保基金安全。我局在去年医保基金付费方式管理经验的基础上，通过科学合理测算、意见征求、部门协商、政府专题会议研究决定的程序和方式，确定了各协议医疗机构的费用控制指标，促使医疗机构由被动控费变主动控费，为全年基金安全打下坚实的基础。

　　3.全面签订协议，加强日常监管。我局根据现有的法规、政策，结合以往在日常监督管理的经验，修改完善了以往的《服务协议》，明确了双方的权利、义务、违规违约行为的界定标准及违规违约行为的处理。目前我局已与县内所有协议医疗机构重新签订了《服务协议》，下阶段我局将严格按照《服务协议》对协议医疗机构进行日常监督和管理。

　　4.加大查处力度，遏制违规违约行为。我局采取智能监管和现场监管相结合的方式，每月对协议医疗机构申报补偿进行严格审核，根据审核情况并结合基金运行情况进行研究和分析，对补偿异常和审核发现违规违约较多的协议医疗机构采取重点稽核和突击检查。今年共对县内35家协议医药机构实行现场监管70余次，警告约谈限期整改17家，查处违规21家，暂停1家三个月服务协议，追回违规资金42.72万元，违规违约行为得到有效遏制。

　　我县医保制度实施以来，基金运行总体平稳，基金风险总体可控。（2019年上半年数据）2019年我县城镇职工基本医疗保险参保26858人，截止6月基本医疗保险基金收入1324.34万元，城镇职工基本医疗保险住院3295人次，基金支出4007.31万元，累计结余2416.91万元。城镇职工生育保险参保11880人，截止6月生育保险基金收入72.32万元，基金支出156.45万元,累计滚存结余553.31万元。城乡医保基金运行情况：截止2019年5月31日，全县参保人数共计339578人，较去年同期增加9558人。按政策可筹集基金25128.77万元。按1-5月统计报表，基金支出12379.64万元。基金使用率达49.26%。

　　（三）医保扶贫扎实开展

　　1.省市医保扶贫政策精准落实。今年以来，省里将建档立卡贫困户大病救治范围从四类九种扩大到27种，市医保局调整了大病保险相关政策，我局按照省市的文件精神，及时作了调整和信息维护，确保了省市医保扶贫政策及时落地和建档立卡贫困户及时享受政策待遇。

　　2.健康扶贫“一站式”结算规范有序。我县自“一站式”结算启动以来，系统运转正常，结算流程规范。截止5月31日，全县县域内贫困人口患者住院3451人次，住院总费用1431.3万元，一站式结算报销医疗费1288.45万元，实际报销比例达到90%；县域外贫困人口患者住院795人次，住院总费用1029.81万元，一站式结算报销医疗费927.04万元；贫困人口慢病患者报销451人次，门诊总费用135.58万元，一站式结算报销医疗费用111.05万元。

　　3.与县扶贫办信息对接机制逐步完善。一是建立信息纠错机制。每月与县扶贫办进行信息对接，并在扶贫系统及时予以更正；二是建立动态调整机制。及时根据县扶贫办新增和自然减少建档立卡贫困户核定人员名单，在医保系统内予以动态调整。对新增未参保的，由财政予以全额代缴，对新增已参保的，由财政予以退还个人参保资金。

　　今年，县扶贫办核定2019年度建档立卡贫困人员18803人由政府全额予以代缴并补贴到位，基金征缴和缴费补贴到位率100%。安排乡镇审核员对建档立卡贫困户信息逐一精准录入和精准标识，参保信息精准率100%。

　　（四）异地就医住院费用直接结算有序推进

　　加大对异地就医住院费用直接结算的宣传力度，简化手续，全面落实异地就医各项政策，异地就医备案和结算人数增长迅速。截止2019年5月，我县目前城乡医保备案人数149人，结算82人次，医疗总费用135.19万元，统筹支付基金48.71万元。职工医保省内异地、跨省异地结算备案人数566人，结算380人次，医疗总费用831.77万元，统筹支付基金431.72万元，大病医疗支付54.38万元。

　　二、当前存在的主要问题和困难

　　（一）机构改革方面。一是我局业务经办均在医疗保障事务中心，而事务中心“三定方案”尚未出台，涉及的人员调整、职能整合及职能职责等问题影响了工作的开展。二是医疗救助和医疗服务价格管理划入我局职能，但因只划职能、不划人员，缺乏对相关政策和办事流程比较熟悉的工作人员，加之我局业务较多，人手紧缺，工作的接管难度较大。

　　三是我局有20余名临聘人员，基本为医学、计算机专业技术人员，长期工作在一线，他们的去留问题尚未明确，极大地挫伤了工作积极性。

　　（二）医疗机构监管方面。一是因特殊群体报付比例较高，一些医疗机构通过体检、减免自负费用、提供免费餐、疗养项目等方式诱导他们住院，导致特殊群体住院率较高。二是医疗机构为不突破药占比的指标，大量增加检查项目或住院费用门诊缴费。三是协议医疗机构通过开大处方，套餐式检查，乱收费等方式，实行“小病大治”甚至“无病住院”等过度诊疗现象。四是出入院标准掌握不严，挂床住院现象时有发生。五是一些医疗机构擅自大量增加病床。这些现象既影响参保群众受益，有增加基金支出，甚至造成医疗安全隐患。建议医疗机构主管部门加大监管力度。

　　（三）基金监管方面。一是医保基金监管机制还不够完善。监管队伍力量薄弱，培训缺乏，专业能力和监管能力无法满足工作需要；二是智能化监管系统建设不成熟。没有建立常见病种的诊疗方案、用药指导数据库，不能利用信息技术进行实时对比判断，目前还是依靠书面稽核和现场稽核为主，难以及时发现欺诈骗保行为。三是因目前贫困人口（建档立卡贫困户、特困人员、低保户）、伤残军人，保障待遇水平高，加之“先诊疗、后付费”政策，成为监管的难中之难。四是对异地住院报销所提供的补偿资料，缺乏有效的鉴别手段和鉴审机制，给一些不法分子有可乘之机。

　　（四）城乡居民医保基金征缴方面。一是国家新的政策要求取消个人家庭账户，而我县之前在2019年筹资中对设立家庭账户作了宣传和报导，导致群众不理解，存在社会矛盾隐患。二是2020年筹资标准增加到250元/人，缴费标准连年提高，群众意见很大，造成选择性参保情况较多，甚至出现抵触心理。三是基金征缴移交一再延迟，且移交后的职责划分和具体操作流程尚不明了，造成征缴工作难度加大。

　　（五）医保政策方面。一是我县按照市医疗保障局要求已取消原新农合一般居民24种大病报销政策，但周边县区和省级结算平台均在继续执行，群众意见较大。二是特殊门诊病种范围尚需补充，如慢性肾炎、肾病综合征、强直性脊柱炎等常见慢性病种。三是特殊门诊病种费用测算难，造成部分病种补偿额度低，加之各县区补偿标准不统一，互相攀比，引发矛盾。四是门诊统筹政策尚不成熟和完善，日均补偿限额40元，难以发挥门诊统筹作用，扩大受益面，有效降低住院率。六是我县单病种付费严格按照市局文件实施，但在日常的审核中发现省市医疗机构执行不到位。同时个别单病种费用核定不合理。七是城乡医保大病起付线增长幅度过大，参保居民受益面和受益度下降，参保居民意见大。

　　（六）异地就医住院费用直接结算方面。一是社会保障卡发放率只达80%左右，制约了异地住院直接结算。二是异地住院直接结算网络还不完善，我县城乡居民系统运营商为长沙殷华公司，目前只能备案和本县参保人在外省住院可以结算，但外省参保人在本县医疗机构住院无法结算。职工医保市内异地结算也还不顺畅。三是异地住院直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，由此造成一些参保人宁可舍近求远到广东等发达省份住院治疗直接结算，享受的待遇比省内要高。

　　三、下阶段工作计划

　　针对以上几大问题，我局积极与省市主管局和县委县政府相关部门请示，通过充分调研，对下半年工作计划如下：

　　（一）关于机构改革的问题

　　与市医疗保障局和县编办衔接，参照市局事务中心“三定方案”，尽快出台我县医疗保障事务中心“三定方案”，以便机构改革有条不紊推进。

　　（二）关于基金监管的问题

　　根据国家、省、市医疗保障局指导思想和要求，加快基本医疗保险网络智能监管系统的建设，统一城乡居民信息系统和职工医保信息系统，完善相关信息系统功能模块，强化医疗服务质量。联合卫健部门加强医疗行为的监管，促进医保工作更好的开展。

　　向市局建议组织全市监管队伍业务培训，提升监管队伍人员专业水平和监管能力。同时建议全市监管队伍互帮互助，互联互通，上下联动，形成全市监管一盘棋和监管的高压态势，并在实践中提升监管能力。

　　（三）关于医保政策的问题

　　加快医保政策由现在的县统一过渡到市统一，明确住院、普通门诊、特殊门诊、医保扶贫政策待遇清单。对城乡居民医保大病起付线按政策结合基金收支情况，对大病起付线予以调整。

　　（四）关于基金征缴的问题

　　请求县委县政府协调，由税务局牵头，尽快建立统一的对账机制，研究出台操作具体细则，明确各部门之间具体协作流程和各方责任与义务。在基金征缴移交后，积极与税务部门协调，将参保登记委托税务部门与基金征缴一同办理。