衡山县医疗保障局2021年度工作总结

 

2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的十九大及十九届五中、六中全会精神，在县委、县政府正确领导和市医保局有力指导下，以推动医疗保障高质量发展为主题，以深化医疗保障制度改革为主线，强化创新思维，提升效能意识，较好完成了各项工作任务。基金运行总体安全平稳，是目前全市基金暂无风险的两个县市。率先在全市完成参保任务，参保率达105%；率先在全市稳步推进药品集中带量采购货款在线支付，稳步推进衡山县医药和耗材集采制度化、常态化；做好医保平台信息维护、贯标、接口改造等工作，全面推进新平台衡山上线；开通网上异地就医申请备案，畅通电话备案信息渠道，简化备案手续流程；代表衡阳市接受了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治省级督察组的检查并获好评；医保乡村振兴工作获得全省“表现突出县”荣誉。

一、主要工作情况

（一）旗帜鲜明讲政治，全力加强党的建设

一是坚定不移抓牢抓实党建工作。始终把抓好党建工作作为凝聚人心、推动工作、促进发展的重要抓手，切实负起管党治党的责任。认真落实党风廉政建设责任制，压紧压实全面从严治党主体责任和领导干部“一岗双责”。 党组坚持每季度听取党建工作汇报，每半年至少专题研究一次党建工作，把党建工作与业务工作同部署、同检查、同落实。坚持民主集中制，“三重一大”的议定邀请驻局纪检组参加，充分发挥纪检监察利剑作用。切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护，坚持问题导向、目标导向、底线思维，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。创建的“提服务、亮形象、树标杆、办实事”项目有望纳入市委组织部“机关党建创新引领业务创优”项目。党支部获评“五星支部”。

二是深入开展党史学习教育。把开展好党史学习教育作为重要工作，制定了实施方案，召开了动员大会，开展了“四个专题”党史学习教育，充分调动了单位员工学习积极性，营造了浓郁的学习氛围。不断创新活动模式，邀请县委宣讲团成员来我局开展学习讲座，组织党员前往县档案馆、市党史馆瞻仰先辈的英勇事迹，在学习中锤炼党性修养，汲取力量，将学习党史同总结经验、观照现实、推动工作紧密结合，筑牢为民服务的理想信念。深入开展“我为群众办实事”，简化办事流程，提高服务效率，打击欺诈骗保，维护群众利益。深入基层卫生院开展“两病门诊”政策调研，前往东湖团山村召开屋场恳谈会，听民声，察民情，解民忧，做好医保政策宣传，畅通服务渠道，切实解决群众急难愁盼问题。

三是扎实抓好意识形态工作。成立了衡山县医疗保障局意识形态工作小组，出台了《衡山县医疗保障局落实意识形态工作实施方案》，按照属地管理、分级负责和谁主管谁负责、谁主办谁负责的原则，认真落实意识形态工作责任制，局党组定期召开专题会议对意识形态工作进行分析研判、听取汇报和推动部署，加强医疗保障工作动态信息发布和政策宣传，明确了新闻发言人，坚决实行信息发布审批制度，层层把关，确保良好舆论导向。全年在各级媒体共完成信息报送40余条，在省级媒体发表信息宣传稿1篇，市级平台发表信息宣传稿7篇。

（二）基本医疗市级统筹工作开局好

一是实现了市级统筹“四统一”。我县于今年1月1日正式启动基本医疗市级统筹，实行基本政策统一、基金管理统一、业务流程统一；于11月10日启用国家医保新的信息平台上线，整合城乡居民医保和职工医保信息管理系统，完成了信息系统统一。

二是科学编制市级统筹的基金预算方案。按照市医疗保障局的工作要求及时、准确的上报我县参保群众在市级10家医疗机构近三年内的费用发生情况，为市局编制2021年总额预算控制提供可靠的数据支撑。同时，做好县内2021年度总额预算编制，在编制总额预算时，要严格按照“收支平衡、略有结余”的基本原则进行，原则上2021年的总额预算不得超过2020年的预算标准。

（三）高压态势零容忍，切实保障基金安全

一是开展基金安全宣传月活动。认真谋划，精心组织“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动,召集全县医疗机构相关人员集中学习和培训，向各协议医药机构共发放活动月宣传手册共计10000册、摆放宣传展板56个，悬挂横幅112幅、张贴海报74张、微信312次等，营造社会共同维护基金安全的氛围。

二是开展“打击欺诈骗保”专项整治行动。联合卫生健康局对辖区内所有定点医疗机构开展了专项治理“回头看”, 对自查自纠工作不到位的定点医疗机构进行约谈，强化了定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识，为自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。

三是开展“打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治”行动。根据省、市的工作要求，我县成立了以常务副县长为组长的工作领导小组，并结合我县实际出台了《工作方案》，明确了各单位任务分工，形成了协调联动的集中整治机制。我局作为此项工作的具体牵头单位，坚持履职作为，抓好统筹协调，做好日常的调度，充分发挥了牵头协调的作用。通过对基金运行管理风险漏洞、安全隐患进行全方位无死角排查，严肃查处套保或挪用贪占各类医保资金的违法行为，并向公安机关移交1条提供虚假发票骗取医保基金的问题线索。对省督导组和市交叉检查组交办的问题正在复核处理中。

（四）全力以赴提效能，不断健全工作机制

一是财务制度不断规范。健全财务管理制度和规范会计行为，严格落实各项财务制度，认真执行财务预算。严格按照会计制度规定进行账务处理，加强三公经费支出监管，提高事业支出信息的透明度。学习新会计准则，学习税法知识，关注新政策的出台，配合做好新会计准则的顺利实施。每月7号前完成税务申报缴纳工作，配合做好各项审计监督工作，对审计监督工作中遇到的问题及时提供帮助。加强票证管理，综合考虑支出合理性、实效性，各项收支账账相符，账实相符，做到出有凭，入有据。

二是审核力度不断强化。建立和完善医疗费用审核制度和流程，加大医疗保障基金就医结算、待遇支付的稽核力度,充分利用现场稽查、专家审查等手段,实现初审全覆盖,逢单必审,疑点必查,牢牢守住基金安全第一道防线。

三是内控机制不断完善。加强内部监督制约,切实防范廉政风险，按月对医保协议医疗机构的医疗费用结算业务进行认真内控复核。根据内控工作要求，经常性地开展日常检查工作，根据年度工作计划随机按比例抽取，对每一个业务环节进行检查。

四是服务水平不断提高。认真落实“一窗受理，一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造，精简优化，全面提升医保经办服务水平，方便群众办事。

（五）为民解难出实招，积极助力乡村振兴

一是基金征缴和缴费补贴到位率100%。出台了《衡山县2021年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》，明确了各类困难人群（稳定脱贫人口、脱贫不稳定人口、边缘户、低保、特困、重度残疾人）参保名单由县各部门核定，参保个人缴费由县财政予以全额资助。边缘户人口按50%给予补贴。2021年1月至9月新增未参保建档立卡贫困人口、低保、特困、重度残疾人已100%办理参保，我县各类困难人群已100%参加城乡居民医保，做到了基金征缴和缴费补贴到位率100%。

二是参保信息精准率100%。医疗救助股每月根据县各部门提供的稳定脱贫人口、脱贫不稳定人口、边缘户、突发严重困难户、低保、特困、重度残疾人参保人员名单，逐一信息精准录入和精准标识。标识结束后再导出各类困难人员名单与县各部门核定的参保人员名单进行比对，完全一致，参保信息精准率100%。

三是过渡期内医保政策落实到位。我局结合市局出台的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的具体实施意见》和我县实际情况，实行住院医疗待遇不再对特定人群事实提高报销比例、降低或取消住院起付线等倾斜支付。倾斜保障政策在全面落实大病保险基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。继续实施健康扶贫期间医疗救助政策，取消脱贫攻坚期内的超常规措施安排。六重保障措施统一转换为基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度。

（六）清正廉洁讲规矩，筑牢党风廉政建设

领导班子率先垂范，严于律己、廉洁从政，强化政治纪律和组织纪律，确保全体党员干部在思想上、行动上同党中央保持高度一致，提升政治觉悟，不断强化政治担当，全力推动工作落实。严格贯彻执行中央八项规定，自觉加强党性锤炼，坚持加强自我监督、自我约束、自我完善的力度。严格落实党风廉政建设和“四个监督”，请求纪委对我局党风廉政建设进行指导，经常性开展主体责任落实的自查自纠，严格执行出勤、公务接待、公务派车、财务等管理制度，并经常进行督查督导，严肃工作纪律。

二、当前存在的主要问题和困难

（一）基金监管难度大

一是医保基金监管机制还不够完善。监管队伍力量薄弱，缺乏专业培训，专业能力和监管能力无法满足工作需要；二是未实施智能化监管，目前还是依靠书面稽核和现场稽核为主，难以及时发现欺诈骗保行为。三是对异地住院报销所提供的补偿资料，缺乏有效的鉴别手段和鉴审机制，给一些不法分子有可乘之机。四是职工参保人死亡后未及时向单位申报或申报后单位未及时办理异动，造成死亡后多划个人账户的情况发生，特别是一些企业改制人员，单位已不复存在，无住址无联系电话，追缴难度特别大。

（二）新平台上线给医保工作带来新的挑战

目前新平台上线后，住院、特门、特药、两病门诊、零星二次补差、参保登记等业务办理，在系统存在问题和经办人员对业务系统操作不熟悉，加之问题反馈给创智维护人员，也不能及时解决，导致业务不能正常办理，引发矛盾较多。

三、下阶段工作计划

（一）进一步落实医保政策，确保群众医保待遇

一是全面梳理国家省市医保政策，对照医保政策清单，扎实做好医保政策落实落地。二是全力配合做好市级统筹工作并顺利推进。三是落实好“两病门诊”用药保障工作。四是进一步加强异地就医结算工作，满足老百姓日益增长的医保服务需求。

（三）进一步加强基金管理，确保基金安全

一是根据国家省市医保部门关于打击欺诈骗保专项行动的总体部署，继续开展打击欺诈骗保专项治理行动，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为。二是加强日常费用审核和日常稽核，强化协议管理。三是加强内部控制管理。

（四）加大基金征缴力度，提高参保率

城乡居民医保制度是一项惠及广大城乡居民的重大民生工程，筹资工作则是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，是城乡居民医保制度得以顺利实施的前提与保证。加强政策宣传引导，深入挖掘青年、学生、外出务工人员等潜力人群，积极做好2022年基金征缴工作。加强与税务等部门配合，发挥征缴合力，切实提高参保率，扩大参保覆盖面，做到应保尽保，扩大基金盘子，增强基金抗风险能力。

（五）切实转变工作作风，提升经办服务能力

一是加强职工业务培训，切实提高全员业务能力素质，为开展好医保工作夯实基础。二是落实各项惠民便民举措，不断提高服务水平，进一步优化完善医保经办工作流程，切实提高群众满意度和获得感。三是加强廉政教育，注重廉政风险防控，努力打造忠诚干净担当的医保队伍。

 

 

衡山县医疗保障局

2021年12月8日