山政办发〔2022〕72号
衡山县人民政府办公室
关于印发《衡山县医疗保障信用体系建设工作方案》的通知
各乡镇人民政府，县直有关单位：
《衡山县医疗保障信用体系建设工作方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
衡山县人民政府办公室
2022年9月28日
衡山县医疗保障信用体系建设工作方案
为进一步加强我县医疗保障领域信用体系建设，探索构建医疗保障基金监管新机制，切实维护医疗保障基金安全，规范医疗保障信用管理工作，重点探索以医保药师和技师为信用主体的医疗保障信用管理体系，根据《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》（湘医保发〔2021〕65号）、《湖南省医疗保障局关于开展医疗保障信用体系建设试点的批复》等有关要求，结合我县医保工作实际，制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以培育和践行社会主义核心价值观为根本，以培养诚信文化为基础，以加强医保信用制度建设为重点，以褒扬诚信、惩戒失信为手段，建立完善长效工作机制和运行机制，有重点、有步骤地推进我县医疗保障领域信用体系建设，营造"守信光荣、失信可耻"的医保环境。
二、工作目标
积极探索医疗保障信用体系建设路径，完善相关标准和指标体系，规范信用主体的医保行为，重点探索以医保药师和技师为信用主体的医疗保障信用管理体系，牢固树立诚实守信的服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制。建立完善医保信用信息记录、采集、共享应用等机制，组织开展医保信用等级评价，实施医保信用分类监管和多部门联合奖惩，形成可借鉴、可推广、可复制的模式，推动医保基金监管工作取得新突破。
三、组织保障
为推进我县医疗保障领域信用体系建设，健全守信激励与失信惩戒机制，规范医疗保障信用管理工作，成立以县长为组长，分管副县长为副组长，相关单位负责人为成员的衡山县医疗保障信用体系建设工作领导小组。
领导小组下设办公室（设在县医保局内），由县医保局局长任办公室主任，主要负责体系建设工作的日常开展，协调各相关部门推进示范点建设，落实国、省、市医疗保障部门相关文件精神及工作进展汇报。
县医保局：负责牵头医疗保障信用体系建设工作，落实国、省、市信用制度的政策文件，根据信用体系建设试点实施方案，联合相关部门制定信用评价办法，明确医疗保障信用体系信用评价指标、标准体系、信息管理、操作流程、工作流程等制度机制。负责搭建医疗保障基金信用体系信用信息平台，提供信用信息归集共享技术支撑。
县财政局：统筹保障医疗保障信用体系建设试点工作所需经费。
县卫健局：参与制定信用评价制度和指标体系建设工作，协助采集信用主体的基础信息，及时收集、核实并移送行业管理检查发现的失信信息，配合做好医保智能监控系统与医疗管理系统接口改造、系统对接、医疗数据的适时传输工作，并根据职能职责，参与制定信用主体失信信息调查、核实及联合惩戒制度。
县市场监管局：参与医疗机构药品、医疗器械购进渠道及质量安全、医疗服务价格等联合检查，加强日常检查。及时收集、核实并移送行业管理检查发现的失信信息，并根据职能职责，参与制定实施对象失信信息调查、核实及联合惩戒制度。
县人社局：参与将信用评价结果根据相关职能职责制定联合惩戒制度，将信用评价结果作为医保从业人员奖惩、考核、职称评审等的重要依据。
县发改局：参与指导医疗保障基金监管信用评价工作，参与制定医疗保障基金监管信用评价相关标准和制度，做好与社会信用信息平台的对接工作。
四、工作原则
（一）坚持部门联动、统筹协调、分工合作的"管理全维度"原则。
（二）坚持目标导向、分步实施、客观公正、简约适用的"过程全覆盖"原则。
（三）坚持宣传教育与制度规范并重，激励守信和惩戒失信并举的"全民倡诚信"原则。
（四）坚持诚信建设与行政监管、日常稽核相结合，资源共享、互联互通的"信息全共享"原则。
（一）加强制度建设。制定配套的医疗保障信用管理实施方案，建立健全信用等级制度、正面清单与负面清单等制度，形成完善的医疗保障基金监管制度体系，为信用体系建设运行提供保障。
（二）建立信用评价体系。针对不同的医疗保障参与主体制定科学、有效的评价标准，包括指标内容、分值权重、评分标准等，确保信用评价安全运行，重点探索医保药师和技师信用评价标准。
（三）归集信用信息。建立医保药师、医保技师等各参与主体的信用档案。档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。建立信用信息采集模块，确保信息的真实性、完整性。
（四）推进行业自律。鼓励医保药师、医保技师等各参与主体按照服务协议规定开展行业规范和自律建设，主动对自身的医保服务行为作出书面承诺，签署信用承诺函，接受社会监督，促进医保药师、医保技师等各参与主体自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。
（五）开展守信激励，失信惩戒。以分级分类监管为核心内容，建立信用主体正面清单、负面清单。坚持依法依规、改革创新、协同共治的基本原则，开展守信激励，失信惩戒，努力构建"守信者一路绿灯，失信者处处受限"的信用局面。
（六）建立信用异议与修复机制。建立异议申请机制，信用主体认为其医疗保障信用信息存在错误、遗漏，或者出现侵犯其合法权益的，可以提供证明向相关部门提出异议申请。建立失信修复机制，失信主体已经改正错误，消除不良影响，符合相关规定的，可向作出失信认定的医疗保障部门提出信用修复申请，信用修复申请生效的，信用评价进行相应调整，但不撤销失信记录。
（七）建立信用信息公开与共享机制。信用主体的评价结果由县医疗保障局统一发布，为信用主体提供实时查询，同时将评价结果发布情况向上级医疗保障部门汇报。建立信息共享机制，通过与公共信用信息系统的有效对接，形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。
（八）加强宣传教育工作。充分发挥媒体宣传引导作用，创新宣传方式，推动信用体系建设宣传工作提质增效，在加强宣传策划、提升宣传质量，丰富宣传内容上下功夫，增强短视频宣传和传播能力，运用"微网"资源优势，围绕信用体系建设工作，策划推出更多刷屏热传的宣传产品。做深做实教育工作，加强医保从业人员以及参保人的守信意识，助力推进以"失信为耻，守信为荣"的信用局面。
六、工作步骤
（一）准备阶段（2022年8月）。一是制定我县医疗保障信用体系建设工作方案；二是明确我县医疗保障信用体系建设工作分工，指定医保信用体系建设负责人，确保工作稳步推进；三是明确信用主体，重点是医保药师和医保技师。
（二）启动阶段（2022年9月）。一是制定医疗保障信用管理实施方案；二是建立健全对应的医疗保障信用评价指标；三是明确信用归集、信用评价、信用公示、异议申请、信用修复、守信激励与失信惩戒等主要内容；四是引进医保信用信息系统，根据信用主体的指标体系及实施方案，进行开发改造，完善信用信息的记录、整合和应用。
（三）实施阶段（2022年10月）。全面推进信用数据信息采集、基础资料完善、评价结果发布、结果应用、联合惩戒实施等重点工作，落实工作责任，确保信用体系建设工作取得实效。
（四）规范阶段（2022年11月至12月）。系统梳理全县医疗保障信用体系建设存在的问题，切实抓好薄弱环节的整改落实，完善医疗保障信用体系建设相关制度，严格按照相关制度要求，规范全县医保信用评价工作运行机制，依据系统试运行结果进行系统优化，优化包括平台、指标模型、评分标准和数据采集等方面。以开展医疗保障信用体系建设为契机，利用各种途径开展讲诚信讲信用的社会宣传，包括政府网站、媒体宣传、专题讲座、业务培训等形式。
（一）严格标准，规范行为。重视和加强医疗保障信用体系建设工作，将此项工作作为加强医保基金监管工作的重要抓手，严格按照医疗保障信用体系建设制度和标准的要求，规范信用主体的信用行为，不断强化诚信意识，规范行业自律管理。
（二）创新方式，加强监管。创新监管方式，综合运用信息化等手段加大医保信用监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、座谈等多种方式，将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来，达到惩处少数、教育多数的效果。
（三）加强宣传，营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及自媒体等宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导，进一步增强信用主体的诚信意识，积极营造"守信光荣，失信可耻"的舆论氛围。
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抄送：县委办，县人大办，县政协办。
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衡山县人民政府办公室 2022年9月28日印发
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