HSDR-2022-01012

山政办发〔2022〕84号

衡山县人民政府办公室

关于印发《衡山县医疗保障信用管理

实施细则（试行）》的通知

各乡镇人民政府，县直有关单位：

《衡山县医疗保障信用管理实施细则（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

衡山县人民政府办公室  

                           2022年11月8日    

衡山县医疗保障信用管理实施细则（试行）

第一章  总则

第一条  为加快构建以信用管理为基础的新型医疗保障监管机制，促进医疗保障基金安全、高效使用，维护公民医疗保障合法权益，规范医疗保障信用管理工作，根据《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》（湘医保发〔2021〕65号）等有关规定，结合我县实际，制定本细则。

第二条  本县行政区域内医疗保障信用主体（以下简称"信用主体"）的医疗保障信用信息采集、信用承诺、评价、发布、结果应用等管理活动，适用本细则。

第三条  本细则所称医疗保障信用管理，是指县医保局依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称信用等级），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。

第四条  本细则所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1. 基本医疗保险定点医疗机构；

2. 基本医疗保险定点零售药店；

3. 基本医疗保险参保单位；

4. 承办医疗保障经办业务的第三方机构；

5. 其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1. 医疗保障服务的医师、护士（师）、技师、药师等专业从业人员；

2. 参保人员；

3. 其他应纳入信用管理的参与医疗保障活动的个人。

第五条  本细则所称医保药师是指取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书，且在国家医疗保障信息业务标准数据库动态维护平台注册的药师。

本细则所称医保技师是指具有卫生专业技术资格，且在国家医疗保障信息业务标准数据库动态维护平台注册的卫生专业技术人员。

第六条  医保药师、医保技师的职责职权：

（一）医保药师依法负责药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。对于医保药师驳回的处方，医保药师向县医保局进行备案，医保医师应当按照规范进行整改，对于拒不执行的医保医师，纳入医保信用评价进行处罚处理。医保药师在执业范围内应当对执业单位的药品质量和药学服务活动进行监督，保证药品管理过程持续符合法定要求；医保药师应对所属医药机构违反医保相关规定的行为或者决定，提出劝告、制止或者拒绝执行，并向县医保局进行备案。

（二）医保技师应当认真履行职责，积极配合临床诊疗，遵守各类操作规范，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。合理采集、使用、保护、处置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医保医师沟通，并向县医保局进行备案。

第七条  医疗保障信用管理坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公正、公开、便民的原则。

第八条  医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第九条  信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

信用主体应当按照本细则及有关规定，向县医保局及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第二章  信用信息归集

第十条  县医保局负责建立各类信用主体医疗保障信用档案。机构类信用档案以统一社会信用代码作为标识。个体类信用档案以身份证号码、出入境证件号码等作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。

第十一条  信用主体的基础信息包括以下内容：

机构类信用主体的基础信息包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等；个体类信用主体的基础信息包括姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册信息等。

第十二条  信用主体的守信信息包括以下内容：

（一）县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）主动守信承诺信息；

（三）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第十三条  信用主体的失信信息主要包括以下内容：

（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县医保局行政处罚等相关信息。一般失信信息是指违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条、第三十八条、第三十九条、第四十一条第一款、第四十六条规定情形或者其他失信风险行为产生的信息，有效期1年。严重失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款规定情形或者其他严重违法违规行为产生的信息，有效期3年；

（二）无正当理由拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；

（三）涉及医疗保障领域的纪检、公安、司法、市场监管等相关部门处理的失信信息；

（四）经有关部门认定的其他失信信息。

第十四条  信用主体应当积极配合向县医保局提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

第十五条  县医保局应对各类信用主体的医疗保障信用信息进行采集、审核、认定、更新等。信息采集的途径包括：

（一）信用主体按照信用体系建设的要求主动提供；

（二）县医保局从医保信息系统提取；

（三）县医保局监管人员从日常监管中获取；

（四）县医保局从湖南省公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；

（五）其他符合规定的采集途径。

第十六条  县医保局及其工作人员应当依法履行职责，加强自身诚信建设，提高公信力和守法履约的意识和水平。县医保局应当创新事前环节信用监管，按照国家规定推行信用承诺制度（详见附件1），并将信用承诺履行情况作为事中事后监管的依据。各类信用主体应当守信自律，提高诚信意识。

第三章  信用评价与公开

第十七条  县医保局每个自然年度对信用主体进行信用评价一次，其中医保药师、医保技师的信用评价将根据结果应用进行动态调整，可调整为每半年或每季度评价一次。信用主体的信用评价结果由县医保局进行统一公布，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。

第十八条  针对各类信用主体，结合主体自身特点和医保基金监管重点，建立信用评价指标体系和信用评价模型，按照各类信用主体信用信息归集情况及评价办法分别开展评价。

第十九条 医保药师、医保技师信用评价采取综合评分制，信用总分为100分。医保药师、医保技师初始分为60分，加分项40分。以自然年为记分周期，次年重新记分。原记分记录作为历史数据保存在信用主体信用档案中备查。

第二十条  医保药师、医保技师根据信用评价结果划分四个等级：信用评分在85分及以上且未出现失信行为的划分为信用优秀；信用评分在60分及以上、85分以下且未出现失信行为的划分为守信；出现一般失信行为的划分为一般失信；出现严重失信行为的划分为严重失信。

第二十一条  根据信用评价结果对信用主体实行正面清单、负面清单管理，将信用优秀的信用主体列入正面清单，将有严重失信行为的信用主体列入负面清单。正、负面清单由县医保局通过官方网站、信用湖南、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等渠道对社会进行公布。

第二十二条  县医保局应当通过官方网站、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等平台为信用主体提供实时查询服务，并接受社会监督。

第二十三条  医保药师、医保技师有下列情形之一的，不参与信用评价：

（一）暂停或吊销执业资格证；

（二）医保服务资格不满6个月；

（三）因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；

（四）已申请医保行政复议或提起行政诉讼尚未结案；

（五）评价年度内医保药师、医保技师休假超过6个月；

（六）具有失信信息未被修复且失信信息在有效期内；

（七）其他不应参加评价情形。

第四章  结果应用

第二十四条  县医保局按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于医保基金使用参与主体的协议管理、检查稽核等方面管理工作。

第二十五条  对医保药师、医保技师的奖惩应用：

（一）对信用优秀的，应当在县医保局官方网站进行公示宣传，对其本人在办理个人医保业务时，提供优先办理或容缺办理的绿色通道，对无失信行为医保药师、医保技师的定点医药机构，在日常检查、专项检查、飞行检查等检查中减少检查频次，在医保药师、医保技师表彰中优先给予表彰等措施；

（二）对守信的，按正常规定进行监督管理；

（三）对一般失信的，警示约谈，暂停医保服务资格3个月，重点监控其医保服务行为，在日常监督检查中适当增加其本人所属医药机构检查频次，对其医保结算待遇进行适当约束或限制，就医时不能享受持卡直接结算的便利，必须先行报备并在指定的医疗机构现金结算，之后再进行医保报销；

（四）对严重失信的，警示约谈，暂停医保服务资格6个月，全面监控其医保服务行为，列为重点监督检查对象，在飞行检查中将其本人所属医药机构作为首要检查对象，对其医保结算待遇进行适当约束或限制，例如就医时不能享受持卡直接结算的便利，必须先行报备并在指定的医疗机构现金结算，之后再进行医保报销。

第二十六条  县医保局应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、行政审批等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第二十七条  与相关部门对医保药师、医保技师的联合奖惩措施，并将相关失信信息通过社会信用信息共享平台对社会进行公布。

（一）对信用优秀的：

1. 县人社局和县卫健局应在职称评定中，予以加分奖励、优先评定；

2. 县医保局应对无失信行为医保药师、医保技师的定点医药机构减少检查频次或实行免检措施；

3. 相关部门应对其本人给予行政审批便利服务，在办理行政许可过程中，对信用等级为信用优秀的医保药师、医保技师实行"绿色通道"和"容缺受理"等便利服务措施，对符合条件的医保药师、医保技师，除法律法规要求提供的材料外，部分申报材料不齐备的，如其书面承诺在规定期限内提供，应先行受理，加快办理进度。

（二）对一般失信及严重失信的：

1. 县人社局和县卫健局应采取取消其职称评定资格或缓评等措施；

2. 县医保局应在审核申请药店定点所需的相关资质时，对于具有失信行为的药师在人员资质上给予限制，不允许其作为定点条件；

3. 县医保局对其本人所属医药机构增加检查频次，列为重点检查对象等措施。                    

第二十八条  与定点医药机构对医保药师、医保技师的联合奖惩措施：

根据信用评价结果制作医保药师、医保技师信用评价公示牌，将医保药师、医保技师的信用评分、信用等级等信息显示在公示牌中，将评价结果对社会进行公示，为参保人选择药店或医保药师为其服务时提供参考信息，同时将信用评价结果与医保药师、医保技师的绩效工资进行挂钩。

定点医药机构制定奖惩机制，对于信用优秀的，应通报表扬，在评优评先、职称评定、增加绩效奖励、提供免费进修、外部培训等方面给予奖励措施，对于具有一般失信或严重失信的，应取消其评优评先资格、绩效奖励、职称聘任资格等措施。

第二十九条  对定点医药机构的奖惩措施：

（一）根据定点医药机构对医保药师、医保技师的奖惩措施落实情况进行信用管理。对于按照要求落实到位的，在进行医药机构信用评价时，进行加分处理，适当提高信用等级；在定点医疗机构兑现奖励措施且未出现失信行为情况下，适当增加医疗机构的医保统筹基金支付费用的控制总额度。对于未按照要求落实到位的、拒不执行的，在进行医药机构信用评价时，对其进行扣分处理，适当降低信用等级。

（二）定点医院信用等级与医保统筹基金支付费用的控制总额度挂钩；定点零售药店（诊所）信用等级与其申请承办医保业务的审批挂钩。

第五章  异议申请与信用修复

第三十条  信用主体认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，可以通过线上或线下途径在公布之日起10个工作日内，向作出评价的县医保局提出异议申请（详见附件2），说明理由并提供相关证明材料。

第三十一条  县医保局自收到异议申请及证明材料之日起，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起3个工作日内进行核查并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。

异议申请处理期间，应当对异议信息进行标注。

第三十二条  信用修复是指失信的信用主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第三十三条  信用主体在失信信息公示期限内同时符合下列条件的，可以向作出信用评价的县医保局提出信用修复申请：

（一）失信的信用主体被评为信用失信之日起公开满6个月的；

（二）失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；

（三）失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；法律、法规、规章等另有规定的从其规定。

第三十四条  失信主体向做出信用评价的县医保局提出信用修复申请应当同时提交下列材料：

（一）信用修复申请表（详见附件3）；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

作出失信认定的医疗保障信用工作主管部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知信用主体。

信用修复生效的，撤销对信用主体失信记录的公示，但不撤销失信记录。

第六章  法律责任

第三十五条  在医疗保障信用信息归集、采集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本细则规定，法律、法规等已有处罚规定的，从其规定。

第七章  附则

第三十六条  除医保药师、医保技师以外的其他医保信用主体的信用评价，参照省、市的相关规定执行。

其他个人医保信用主体的奖惩参照医保药师和医保技师的奖惩措施执行。

机构类医保信用主体的奖惩，除本细则规定外，未涉及的地方参照省、市的相关规定执行。

第三十七条  本细则由衡山县医疗保障局负责解释。

第三十八条  本细则自发布之日起施行。

附件：1. 衡山县医疗保障信用承诺书

衡山县医疗保障信用异议信息处理申请表

3. 衡山县医疗保障信用修复申请表

附件1

衡山县医疗保障信用承诺书

本人（机构）自愿在国家医疗保障信息业务标准数据库动态维护平台注册医保药师或医保技师，参与医疗保障信用体系建设，接受信用体系建设的有关制度，加强自我约束，现作出以下承诺：

一、遵守医疗保障相关法律、法规、规章；

二、严格执行医疗保障政策，诚信履行服务协议，维护医疗保障基金安全；

三、自愿接受县医保局依法依规开展的监督检查和信用评价，服从信用评价结果开展的相关应用；

四、自觉接受政府、行业协会、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

五、不断促进医疗保障基金安全高效使用，全力维护参保人员医疗保障合法权益。

         自然人及身份证号码：            （签章）

             自然人所在机构：

                       日期：

附件2

衡山县医疗保障信用异议信息处理申请表

附件3

衡山县医疗保障信用修复申请表

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抄送：县委办，县人大办，县政协办。

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衡山县人民政府办公室                   2022年11月8日印发

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