（2015年2月20日）
一、基本情况：
我县共辖17个乡镇，319个行政村，总人口为43.94万人，其中农村服务人口为38.2万人。目前，全县共有县、乡、村三级医疗卫生机构204个，其中县直医疗卫生机构7个，乡镇卫生院17个，非公立医疗机构暂无一所，阳光医院正在筹建之中。全县共有医务人员1512人，县直单位815人，乡镇卫生院697人。高级职称卫生技术人员26人，中级职称卫生技术人员230人。编制内职工372名，实际在职人员817名。有村卫生室304个（因个别行政村服务人口少而进行资源整合，多村设一室），其中发放预防接种证的有304个，发放医疗执业许可证的标准化村卫生室180个，国家投资建设的规范化村卫生室有26个。全县共有村卫生室从业人员344 人，有执业医师资格证书的9人，有执业助理医师资格证书的22人，有乡村医生执业证书的253人；无证在岗的有60 人。编制病床数1390张，实际开放床位1007张。据统计，2013年，辖区内基本医保定点医疗机构报销金额为2570万元。职工医保筹资总额为3880万元；城镇居民医保筹资总额为1626万元；新农合筹资总额为11827.68万元。
二、主要成效：
我县自实施医改工作以来，实现了“三提高、一下降、一突破”，即：城乡居民基本医疗保障水平明显提高，基层基本公共卫生服务均等化水平显著提高，基层医疗卫生服务能力明显提高，基本药物价格大幅下降，公立医院改革略有突破。目前，全县群众基本医保网基本完成，基本医疗保障面大幅度扩大，基本实现了应保尽保。国家基本药物制度和基本药物零差价销售覆盖所有政府办乡镇卫生院和村卫生室，实际销售药品价格大幅度下降。县级医疗卫生机构建设、乡镇卫生院的改扩建项目、卫生周转宿舍项目、村卫生室建设等项目健全了医疗卫生服务体系。11类基本公共卫生服务项目、5项重大公共卫生服务项目在全县范围内开展，基本公共卫生服务能力显著提升。基层医改工作取得了一定的成效，公立医院的改革动员工作初具成效。
1、基层医疗卫生服务体系不断健全。首先，抓好项目，大力开展基础设施建设自2009年至2014年 ，我县中央投资建设的医疗卫生项目共77个，其中县级医院项目1个，公共卫生服务建设项目3个，乡镇卫生院建设项目11个，乡镇卫生院周转宿舍建设项目6个，村卫生室56个。县中医医院整体搬迁建设项目占地73.72亩，总建筑面积19299平方米，总投资8000万元。现完成投资3240万元。公共卫生服务建设项目县卫生监督所建设项目、县疾控中心重大疾病防控体系建设项目、县急救中心建设项目投资分别为：360万元、800万元、360万元，资金已经到县财政。急救中心现已完成投资220万元，主体建设已经完成，急救车配备到位。县卫生监督所、县疾控中心重大疾病防控体系因为县城镇规划等原因土地正在落实但未开工，预计2015年年初可以开工建设。乡镇卫生院建设项目萱洲、新桥、望峰、东湖、长青、贺家、沙泉、长江、永和、福田、开云卫生院项目投资分别为130万元、70万元、130万元、160万元、160万元、220万元、190万元、140万元、130万元、170万元、150万元，其中中央资金均为100万元。现萱洲、新桥、望峰、长青、永和卫生院均完成全部建设投入使用。东湖、福田、长江卫生院已经完成主体建设，分别完成投资150万元、180万元、80万元。沙泉基础施工中，完成投资40万元。贺家、开云卫生院均处于办理基建报建手续之中，预计2015年可以开工。乡镇卫生院周转宿舍建设项目萱洲、永和、东湖3所乡镇卫生院周转宿舍项目已完工，投资都为20万元；福田、长江2所卫生院周转宿舍项目已开工；贺家卫生院周转宿舍项目正在办理报建手续，预计2014年年底可以开工。村卫生室项目2010年7个村卫生室，已全部完工。2013年15个村卫生室，已全部完工。2014年34个村卫生室，22个已开工。抓好项目建设的同时，购置不少医疗设备，不断完善医院硬件建设，如：人民医院投资91万元购置了全数字化诊断仪一台，投资83.8万元购置了移动式小型C臂机一台，投资91万元建设了新生儿科，投资280万建起先进的信息化管理集成系统、投资500余万元购置美国（GE）16排螺旋CT机，投资80万元购置了腹腔镜系统，投资40余万元改造了供应室等。先进的医疗设备的投入使用为我县医疗业务发展及医疗服务水平的提高，发挥了积极的作用。
其次，强化队伍，全面夯实人力基础。近年来，我县将“全面提高和重点培养相结合、培养人才和引进人才相结合、结构调整和合理配置相结合”作为人才队伍建设的工作思路。通过招聘、特聘、返聘等方式，通过局聘、院聘等形式，引进不少专业技术人员。全县有高级职称卫生技术人员26人，中级职称卫生技术人员230人。2013年，完成了15名全科医生转岗培训、800人次的村卫生室IPTV培训，选派170名基层卫技人员参加了省卫生厅举办的药剂、急救、护理、助产等多期培训班，选送20余名县级医院技术骨干在省、市三甲医院进修学习，为1名农村订单定向免费医学生签订了定向就业服务协议书。扎实开展了对口支援活动，2个县级医院派驻医疗队员6人，在2个乡镇卫生院定期坐诊，进行技术指导和传帮带。6名支援医务人员累计接诊病人1800余人次，进一步提高了乡镇卫生院的服务能力。同时加强了乡村医生的队伍建设，加大了培训力度，先后组织对全县300多名乡村医生进行了专业公共卫生知识培训、中医药适宜技术培训、IPTV视频培训等，培训内容丰富详实，涉及中医适宜技术、基本药物制度、急诊急救、公共卫生管理、突发公共卫生事件处置、卫生监督协管、儿童、孕产妇健康管理服务规范等，使乡村医生在学习新知识、掌握新技术的同时，进一步提高规范化、标准化服务的能力和水平。
2、新型农村合作医疗制度更加合理。我县新农合支付方式为按项目为主体的医疗费用后付费制。各医院月底把本月兑付资料汇总报合管办，经审核后，根据审核情况在下月中旬把医院代报的资金拨付到位，使参保人员的报销手续更简化便捷。2013年全县新农合参合率达98.12%，连续5年突破95%；末期肾病、肺癌等20种特重大疾病报销比例提高到80%，住院报销封顶线由10万元提高到12万元。落实了农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗费用全免费、定点医疗机构即时结报和农村重大疾病救治保障等惠民政策。全年共292084人次得到补偿，占参合农民总数的83.96%；县、乡两级政策范围内实际补偿水平达75.08%，参合农民就医负担进一步减轻。2014年，全县参合人数为357177人，参合率高达99.3%，按政策筹集资金13572.73万元。1-9月，共195560人次得到补偿，补偿总额为8242.4万元。其中：住院补偿36766人次，补偿金额7185.97万元；门诊及其他补偿158794人次，补偿金额1056.43万元。本年度截至目前，新农合参合者累计住院费用15886.31万元，其中，政策范围内住院费用12858.73万元，住院补偿金额7140.41
3、国家基本药物改革初显成效。自2010年实施国家基本药物改革以来，我县县级医疗机构均参加了以省为单位的药品集中招标制，从一定程度上改善了“以药养医”的局面；所有乡镇（中心）卫生院全部实行药品零差率销售，建立了基本药物制度，保证基本药物的配送供应和合理使用，药品价格得到合理有效的控制，城乡居民基本用药负担有效降低，农民负担明显减轻，基本实现基层医疗机构药品零差率销售100%。2012年，全县乡镇卫生院药品零差率销售总量为2318.1万元，同比让利2055.6万元，次均门诊药品费和次均住院药品费同比分别下降9％，6％。2013年，我县基本药物零差率销售总额为2158万元，人均住院药费、门诊药费同比下降2.02%、6.58%。基本药物制度的持续实施，进一步提高了人民群众的受惠程度。
4、公共卫生服务体系渐趋完善 近年来，我县扎实做好基本公共卫生工作，基本公共卫生服务朝着均等化稳步推进。一是公共卫生服务项目全面实施。基本公共卫生服务经费提高到30元/人。全县65岁以上老年人健康体检率达92.7%；建成规范化电子居民健康档案300211份；高血压、2型糖尿病患者健康管理率分别为80.3%、90%；重性精神疾病患者规范管理率为95.6%。完成了2413名农村妇女乳腺癌、12410名农村妇女宫颈癌免费筛查。二是妇幼卫生工作有效落实。孕产妇、5岁以下儿童、婴幼儿死亡率从2012年的56/10万、10.6‰、7.26‰下降到39/10万、6.26‰、3.32‰；农村孕产妇住院分娩补偿4580人，共补助金额137.76万元；规范增补叶酸5740人份，免费婚检率达87.23%；新生儿疾病筛查和听力筛查分别为3955例、4053例，筛查率为77.34%、79.25%。三是疾病控制和卫生应急水平稳步提高。通过了“消除疟疾县”省级评估验收。全年无甲类传染病报告；乙类、丙类传染病发病率同比下降9.63% 、36.38%；免费筛查艾滋病患者1093人，免费治疗肺结核患者510例；人禽流感、麻疹、手足口病、霍乱、艾滋病得到有效防控。卫生应急培训和应急演练扎实开展，成立了医疗救援、疾病预防控制、卫生监督等多个应急处置队，进一步建立健全了卫生应急组织体系。四是卫生监督执法力度不断加大。开展了打击非法行医专项行动，共查处无证非法行医个体诊所3家，非法牙科诊所13家，非法“坐堂行医”2家，没收医疗器械45件；稳步推进医疗废弃物规范化集中处置工作，全县城区医疗机构均与衡阳市衡兴环保有限公司签订了长期服务协议，实现了医疗废弃物的规范化集中处置。五是管理体制不断优化。一方面公立医院公益性日渐凸显。全县21所公立一、二级医疗机构均实行了无假日门诊及无假日检查；县人民医院、中医医院、妇幼保健院已实行了院内诊疗服务“一卡通”，患者在县内医疗机构挂号等候时间不超过15分钟，交费、取药等候时间不超过10分钟，让群众真正得便利。同时，各医疗卫生机构还积极组织下乡义诊10余次，免费发放物资万余元，深受群众好评。另一方面，医疗质量和安全管理不断强化。质量控制、要素监管、抗菌药物临床应用专项治理等措施得到有效落实；各医疗卫生机构定期组织“三基”培训及理论与技能考核，全面加强医务人员实践能力的培养；开展了“平安医院”创建工作，初步成立了医疗纠纷人民调解组织，纠纷发生率同比下降10%。同时，通过发放宣传画、海报、手册等系列的宣传发动工作，将政府的惠民利民政策宣传到户，以增强居民的公共卫生服务使用率。此外，全县县直医疗机构开展“三好一满意”、优质护理示范工程、医疗安全百日活动、对口支援乡镇卫生院等活动，狠抓医德医风，协调医患关系。通过采取派出人员、巡回医疗、补助培训、双向转诊等多种形式，基层医疗卫生服务体系的服务能力有效提升。
三、存在问题：
1、药品收入较高，医药改革不彻底。国家药品政策改革的目标是建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众基本用药和安全用药。我县自实施基本药物改革以来，一方面，县级医疗机构均参加了以省为单位的药品集中招标采购，高值医用耗材通过省市级集中采购平台开展网上交易。绝大部分药品都能在省药品集中采购平台上采购，但部分民众常用的，价格低的药品（如风油精、清凉油、云南白药等）销声匿迹；急救药品出现价格倒挂现象；有的药品配送企业设置不多，导致配送不及时。但另一方面，如果全面取消药品加成，我县三家公立医院要承担5000多万元的实际药品损失，政府不进行补偿或者补偿不到位，会造成医院无法正常运转。同时，各医院医疗设备的更新、药品采购、储存、养护、管理、调配、损耗等都需要资金支持。另一方面，各乡镇卫生院自实行药品零差价率销售以来，收入大幅减少，而医院的基本建设、设备添置等投入，政府也未能足额拨付，造成巨大的资金缺口，以至于部分乡镇医院负债较多，运转困难。少数医院为支撑正常运转，药品加成、过度用医仍然存在。据调查，以县三家公立医院及部分乡镇医院2013年的收入情况为例，如下表：
| 医院名称
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2013年业务总收入（万元）
|
药品收入（万元）
|
医疗服务收入（万元）
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药品收入比率
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| 县人民医院
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8238.8
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4203.78
|
4035.1
|
51.1％
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| 县中医院
|
2199.9
|
736.48
|
1463.42
|
33.5％
|
| 妇幼保健院
|
1845
|
817
|
1028
|
44.3％
|
| 开云医院
|
886
|
726
|
160
|
81.9％
|
| 伤科医院
|
1020.7
|
355.35
|
665.33
|
34.8％
|
| 白果医院
|
355.5
|
319.56
|
35.92
|
|
| 新桥医院
|
657.3
|
364.06
|
293.23
|
55.4％
|
| 马迹医院
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262.1
|
150.44
|
111.61
|
57.4％
|
药品收入在各医院的业务总收入中占的比重仍然较大。此外，目前我县各级医院对抗生素的使用率仍然较高。尤其是三家公立医院，由于住院人数较多，抗生素的使用尤其突出，抗生素使用率均在50％以上，最高的使用率达62％。相比之下，英美发达国家的抗生素使用率一般控制在22％—25％。医药改革仍然任重道远。基本药物目录品种需进一步调整、充实。多数基层医疗卫生机构反映基本药物目录品种不能完全满足用药需求。仅使用基本药物，限制了部分诊疗项目的开展，保证不了基层群众治病需求，如麻醉剂未被列入基本药物目录导致基层医疗卫生机构无法开展诸如外伤缝合、阑尾炎等小手术，病人只得选择县级医院就诊，从而增加了群众就医负担，也造成基层医疗卫生机构现有病房、设备、医技人员等资源的闲置、浪费同时也加重了县级医院门诊接待压力。
2、政府投入不足，改革发展不给力。任何时候，没有雄厚的资金支持，改革都是一句空话。近年来，我国的医疗改革只是简单地借鉴企业改革的经验，放权、鼓励创收、允许自由支配等，政府放弃责任，减少投入，使得医院的公益性淡化、功利性凸显。社会不满意，政府不满意，老百姓看病难、看不起病，医务人员收入低。医疗改革势在必行。目前，我县医疗改革，由于政府投入不到位，不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿，各级医院既要承担政府下达的各项指令性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务，在经营上不可避免地通过各种创收活动来提高效益，维持运转。因而纠正医疗机构的市场化、趋利性是医疗改革的难点之一。同时，基层医疗卫生机构运行新机制尚未建立，地方财政配套压力不断增大，难以保证各项经费及时足额到位，公立医院改革尚没有取得实质性的进展。
3、专业人才匮乏，专业结构不合理。目前，我县共有医务人员1512人，县直单位815人，占57.4%。乡镇卫生院697人，占46%。高级职称卫生技术人员26人，不足2%，且分布很不均匀，基本上都集中在县直医院；中级职称卫生技术人员230人，仅占15%。就各级医院实际情况看，一是专业人员匮乏。我县各级医院高学历专业技术人才缺乏，素质有待进一步提高。目前我县乡镇卫生院的卫生技术人员大多是中专毕业生，专业技术不高，基层医疗机构缺少诊断能力强、专业知识丰富、民众信得过的全科医生。二是人员分布不合理。县内7个县直医疗机构，拥有54%的医务人员；17个乡镇卫生院，却只有的医务人员46%，少数基层卫生院只有一两名有执业资质的医生。三是人员流动性过大。目前，我县高级职称的卫生技术人员全部在城区医院，乡镇卫生院大多是院聘的临时工，人员流动性相当大。不少乡镇卫生院四处招贤纳才，仍然是招不到人，留不住人的居面。
4、医院经营趋利，医患关系不和谐。近年来，由于医院经营的市场化、趋利性，医患关系紧张。社会原因。随着社会主义市场经济体制的完善，医疗卫生体制改革后，政府对医院的补偿不够，医院为了维持生存和发展，实际上是把医疗技术和医疗服务当成产品出售给患者，使群众未享受到“价格低廉，质量实惠”的服务。医学原因。现代医学不断发展进步，不少医学难题迎刃而解。但新的病毒不断出现，病种增多，即便医学再发达，医生再努力，一些“抢救无效”的不幸事例还是不可避免地发生。很多患者及家属不理解，对医疗期望值过高，当心中不满意或在亲属死亡时行为冲动，辱骂侵犯医务人员。患方原因。很多患者对医学知识一知半解，维权意识却异常强烈。一方面，以为医学万能，进了医院就进了保险箱，生命健康有绝对保障。另一方面，认为自己花了钱就要治好病，一旦病情不见好转或者恶化时，就认为是医疗事故，进而大闹医院，造成医疗纠纷。医方原因。长期以来，医生这个职业投入大，责任大，风险高，收入低。市场经济条件下，金钱观念不可避免地影响到医务人员的价值取向，心理产生不平衡，药品制造商适时地为医务人员追求高收入推波助澜，少数医务人员医德医风不正，唯利是图，医患双方由于经济利益“冲突”而关系紧张。
5、项目进展缓慢，服务体系不完善。尽管近年来我县在不断完善医疗机构的基础设施建设，但投入不足，力度不够，进展缓慢，公共卫生服务体系仍不完善。少数项目无法正常竣工，如2011年的县卫生监督所项目和2012年的县疾控中心项目，至今尚在征地中；2011年的县中医院项目，如今还在施工中 ；2012年的贺家乡卫生院项目，原来是征用基本农田，经国土部武汉督查局查处后政府收回土地，如今依然无法动工；2012年的东湖卫生院项目也还在建设中。此外，公共卫生工作，没有完全落实到位。目前的医疗卫生服务还不能完全满足人民群众的健康需求，群众反映的次均门诊、住院费用偏高，挂床治疗、报付比例偏低的问题尚未得到根本解决。手足口病、麻疹、人禽流感等传染病疫情形势不容乐观，给人民群众健康带来威胁；孕产妇死亡控制力度还要加大；食品、药品等方面的卫生监督执法能力亟待提高。
四、整改措施：
1、落实惠民政策，优化公共服务。
首先，推进公共卫生服务均等化。一是要加强公卫服务绩效考核，建立按照服务数量和质量拨付资金的量化资金拨付方式和“钱随事走”的工作机制，切实提高财政补助资金的使用效益。二是扎实开展国家11大类基本公共卫生服务项目，重点做好流动人口、农村留守儿童及老年人的基本公共卫生服务。三是要落实国家重大公共卫生服务项目，重点是完成农村妇女“两癌”筛查任务。四是公共卫生服务经费省财政补助90%，地方财政补助10%，要专款专用，严格按照“多做多给、少做少给、不做不给”的原则，足额拨付到位，不宜捆绑。五是转变服务模式，提高服务能力。新医改后的社区服务中心及村卫生室要建立辖区内居民健康档案，采取主动上门，送药送医服务，巡回医疗服务等措施，提高服务的公平性和可及性。
其次，强化疾病预防控制工作。一是要认真落实人感染H7N9禽流感防控措施。坚持科学调度、突出重点、分类指导的工作原则，充分发挥联防联控机制的作用，做好人感染H7N9禽流感疫情科学防控工作。二是要全力做好免疫规划工作。各医疗卫生单位一定要增强责任感和使命感，认真履行职责，将预防接种工作作为基本公共卫生服务工作的重中之重，真正落到实处。三是要继续组织实施好艾滋病和结核病防治项目，加强对霍乱、钩体、流行性出血热等重点传染病的监测监控，严防爆发流行。四是建议启动恶性肿瘤疗养项目，对恶性肿瘤病人实行康复疗养，延长生命时间，提高生命质量，加强晚期关爱。五是积极推进农村改厕工作，开展城乡卫生整洁行动。六是推进控烟履约工作，开展无烟卫生系统创建。
最后，做好妇幼卫生工作。一是要规范孕产妇健康管理，加强儿童保健管理和妇幼健康教育，强化产科质量管理，确保孕产妇住院分娩率达到99.98％以上，孕产妇死亡率控制在16/10万以下，5岁以下儿童死亡率控制在5‰以下。二是要提高产前筛查、产前诊断和新生儿疾病筛查覆盖率，推进出生缺陷综合防治。
2、实施人才战略，增强人力资源。
随着医改的深入推进，医药卫生体制改革的新形势对卫生人才工作提出新要求。因此，在加快推进医药卫生体制改革、促进卫生事业发展中，必须把人才发展放在优先位置，大力加强卫生人才队伍建设。
首先，大力度引才。从当前急需来看，要着力实施乡镇卫生院招聘执业医师、农村订单定向免费培养、全科医生转岗培训等各类面向基层的卫生人才培养项目。县委、政府要出台专门的人才机制，真正做到靠事业吸引人，靠待遇留住人，靠政策激励人，靠情感温暖人。特别是高层次关键人才，可以考虑给予20—50万元的安家费，广泛引进；对于医学院的优秀毕业生，可签订5年以上的服务协议，给予10万元的创业基金；县四大家及财政、编委等部门商议，凡愿意进驻我县的医学研究生，开通医学人才编制“绿色通道”，并从待遇、晋升等政策来支持；对于在职却不在编的骨干人员，每年给予10个或20个的编制，择优录取，用于安抚这部分人才。
其次，高强度育才。在选才渠道上，应内外资源并重，既强调外部招聘，也重视内部选拔，正确处理好“外引”与“内扶”的关系。一是县财政每年应设立专门的人才基金，用作奖励医学骨干和对高层次医学人才的培养。通过“请进来，送出去”的培养方式，与青年医生签订协议，让他们带薪学习，然后服务基层。对于愿意下沉到基层卫生院的骨干医生，考评合格后，政府可以每年给予8000—10000元的奖励。二是加强基层卫技人员培训，继续实施全科医生规范化培养、转岗培训及助理全科医生培训等各项政策，加快住院医师规范化培训制度建设。三是建议效仿免费师范生的政策，加快推进定向免费为农村培养医学本科生政策，鼓励学医。四是出台奖励政策，鼓励名老中医带徒弟，为我县中医院的专科特色发展道路储备人才。
此外，好政策留才。医院要吸引人才、留住人才，建立合理而公平的薪酬福利体系是人才管理的首要条件。一是提供具有竞争力的合理薪酬。薪金是留住人才的第一要素。建议借鉴福建省三明市的经验，引入全新的机制——医生年薪制。根据三明市医改方案，结合我县实际情况，医生最高年薪：主任医师18万，副主任医师15万，主治医师10万，住院医师8万，乡村医生4-5万，护士及药剂师4-7万，每月预发50%，保障医生的基本收入。医生们要拿满年薪，必须通过卫生部门及医院制定的绩效考核指标。考核强调医生出现投诉，或者说有拿红包、拿回扣，就一票否决，取消该月份的所有薪酬。医生年薪制后的薪酬资金，完全来源于医院的医务性收入，包括诊疗、手术、护理、床位等收入，不再靠政府拨款发放基本工资。同时，为防止医生又回到多开药、滥用药的怪圈，医院要求医生必须使用基本药物占药品50%以上，并且限定不同医院医生每天的门诊处方量。院长同样实行年薪制，年薪10-15万。院长薪酬和监管考核挂钩，政府放权让院长去监督医改政策的落实，院长要拿满年薪，也必须通过政府、患者、职工的评价考核。对不同绩效的员工给予不同的薪酬待遇，通过良好的薪酬和福利体系体现公平公正，留住人才。二是建立科学公正公开的绩效考核制度。年薪制后，采取绩效管理是提高医院员工绩效，并开发团队个体潜能的科学管理方法。以按岗定酬、按任务定酬、按绩效定酬的原则，优质优酬，同工同酬，建立起重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜，灵活有效的分配机制；实行以科室核算为基础，以绩效考核为手段，以质量控制为依据，以系数分配对应为杠杆的收入分配模式，以此构建一个以公益性为核心的科学公平合理的薪酬激励体系。从而切断医务人员个人收入与处方、检查、耗材收入间接挂钩的分配模式。
3、完善管理机制，激活机构活力。招贤纳才是医院的生存基础，完善管理是医疗机构的活力源泉。对于目前我县的医疗卫技人员，建议政府要么将医务人员纳入社会保障体系，招聘进编；要么通过推行全员合同聘用制，建立灵活的用人制度。可采用全职、兼职等多种用工形式，并且推进医师多点执业，允许政府办医疗机构的医务人员到社会办医疗机构兼职或者开办私人诊所。如有些医师每个星期与一家医院签约4天，另外3天与其他医院签约，或者自己开诊所。在这4天里，他必须尽责为这家医院服务，并承担相应的责任。医院内部制定量化考核指标，对医务人员进行考核并与其薪酬挂钩，实现责权利对等。对于医院的管理，政府要放权让院长成为医改政策的执行者、监督人。院长应该拥有医院的人事权，并根据医院的需要聘请人员，用人唯才，不搞特殊化，也便于管理。院长的年薪必须接受政府、职工、患者的监督评价，以促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。
4、推进民心工程，彰显政府关怀。“得民心，惠民生”是本次医改的初衷。一是促进医疗卫生与发展养老服务相结合。2014年，县财政累计投入150万元，改扩建4所乡镇敬老院；新建了长江、开云两所敬老院。在县城兴建了一家公办老年公寓，积极推进养老服务市场建设。截止目前，我县共有专门的社会养老机构21所（其中公办18所，民办3所），村级“幸福院”38所，“老年协会”272个。全年发放养老服务补贴资金87.1万元，惠及3600余人；发放高龄补助93.4万元，近900老年人受益；免费办理老年人优待证２万多个。今后要进一步完善社区义诊长效机制。鼓励各级医院深入到各乡镇村卫生室对辖区内的老人进行义诊服务，为老人免费测血压，做B超，进行健康咨询，建立健康档案，定期开展“送医送药”到社区或乡镇养老院活动。未来五年，建议在开云镇交通村新建一所规模在4000平方米内的老年养护院；在开云镇甘棠桥社区建立一个3500平方米左右的日间照料中心，包括宿舍、活动室、厨房、餐厅等配套设施；进一步完善社区（甘棠桥、紫巾、先农、北望桥、两路口、大桥、东风等7个社区）卫生服务中心业务用房建设。二是建议设立疾病应急救助基金。疾病应急救助基金是医疗改革的惠民政策，能在突发情况下救死扶伤，以人为本，救助对象包括无法查明患者身份的急救病人，即无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）、无抢救治疗经费的病人；也包括城乡低保对象、农村“五保”供养对象、低收入家庭成员等因突发事件和意外事故造成的人身伤害，符合急危重症抢救标准的病人。通过财政投入和社会各界捐助等渠道筹集，接受审计部门和社会监督。同时，基金经办管理机构统一确定为各级卫计行政部门，会同财政、公安、人社、民政等相关部门，对医疗机构提交的申请材料进行审核。三是加强民生工程实施力度。进一步积极开展农村妇女宫颈癌、乳腺癌免费筛查、儿童白血病、先天性心脏病大病救助、重性精神病患者的救助工作，全面落实农村五保对象县乡级住院基本医疗全免费救助政策。建议在开云镇征地建立一所精神病疗养院，在开云镇交通村建立一所儿童福利院，进一步完善福利中心建设。四是医保支付居民健身费用，吸引全民健身。建议在开云镇金盛华城内新建一个规模在1000平方米左右的健身馆，配备各种健身器材。费用建议医保和个人各占50%，鼓励全民参与健身，以治未病来减轻医疗负担。五是建立先看病后付款机制，体现以人为本的人文关怀。
5、加大资金投入，落实政府责任。保证政府足额投入是医改顺利推进的有力保障。据调查，2011-2013年，县政府下拨给县级公立医院的预算总额分别为159万、161万、163万。而截至2013年，三家公立医院由于基本建设和设备购置投入，都负债严重（人民医院负债4318万，中医院负债1800万，妇幼保健院负债2097万）。自实行药品零差价销售以来，我县多家乡镇医院也负债经营。理论上讲，一家医院，政府要投入70%以上，才能保证其公益性。这几年，国家卫生经费支出始终占GDP的4.52％到4.58％之间徘徊，去年增加到5％左右。而全球平均卫生经费达到8.8％—9％。希望政府在最近几年内逐步将卫生经费支出尽量提高到GDP的8％，根据我县经济的实际情况，要争取五年内将卫生经费支出提高到GDP的5％以上，从根本上保证医改的平稳推进。政府要落实投入责任，一是争资跑项，落实符合规划的基本建设，划拨土地，保障工程的如期实施。建议县人民医院收购县中医院旧址，投资5000万，进行改扩建，建成一栋高标准的急诊楼和医技楼，争取2015年施工，2016年年底投入使用；建议在107国道与衡山县县城创品路交汇处划拨土地35亩，实现县妇幼保健院整体搬迁项目；建议在妇幼保健院旁边，新建一所儿童福利中心、老年养护院；建议在开云镇建成一所精神病医院，一所专门的牙科医院；各乡镇办好一所乡镇医院，建好一所高标准的敬老院；各村组进一步完善村卫生室、“幸福院”建设；二是科学配置医疗设备。各级医院的设备购置，应该由医院提交申请，经主管部门审核后，按需添置，不宜统一购置，造成资源浪费；三是优先发展重点学科。骨伤科、脑病康复科、眼科、肿瘤科、肾病科、中风专科等学科是我县具有特色和优势的学科，应充分发掘、重点扶持和强化延伸；四是足额拨付人才培养经费和符合国家规定的离退休人员费用；五是逐步化解政策性亏损。对于历史负债情况，要划定界限，争取三年内逐步补偿清理，今后所有超标的项目建设和设备购置，所添新债，一律由医院自行负担，并且要追究院长及项目负责人的责任；六是政策扶持中医发展。中医药是我国医学科学的特色。根据我县的实际情况，一方面要加大投入，加快推进县中医医院整体搬迁项目的实施（该项目占地73.72亩，总建筑面积19299m2，总投资8000万元)，争取2015年正式投入使用，并引进中医诊疗设备、开设特色专科，建议在县中医院成立中医药研修馆和名医馆，聘请省、市名中医每月定期来坐诊2-5天；另一方面要加强各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室的中医药服务项目建设，形成城乡中医药服务体系。同时，建议设立专门的中医药教育经费，根据我县所设的特色中医专科，加快中医药骨干人才的培养。奖励农村名老中医带徒传技，培养基层中医药人才。此外，积极引导县内服务行业有序开展药膳、药茶、药浴、中医美容、保健按摩等传统养生保健项目，促进我县中医药产业健康发展。
6、改革医保制度，缓解就医矛盾。
首先，充分发挥县区各级机构在医疗保险筹资和管理中的作用，强化经办机构内部管理，建立和完善基本医疗保障信息系统，统筹好城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。其次，扩大医保受惠政策，切实缓解就医难题。一是进一步提高重大疾病医保报销比例，力争到2020年各类医保报销比例达90%以上。二是降低起付标准，提高住院报销封顶线，争取2020年报销封顶由12万元提高到18万元。三是将社区卫生服务机构急诊留观费用纳入医保支付范围。医改正在积极推进实施社区首诊、双向转诊制度，建议参保人员在社区急诊留观治疗后转入医院治疗的，或医院手术后转回疗养的费用，按一级医院标准纳入医保支付范围。四是将社区家庭病床医疗服务纳入医保支付范围。改革后对于诊断明确、适宜在家治疗护理的病患，鼓励在家庭进行治疗和康复，其医药费用按基本医保药品目录和诊疗目录范围，参照一级医院标准，纳入报销范围。五是引导门诊慢特病患者到社区卫生服务机构看病购药，其购买的零差价销售药品可纳入门诊慢特病补助范围。六是鼓励全民健身养生，其费用可争取医保和个人各付50%，以治未病来缓解医疗压力。七是鼓励患者使用中药和实行中医治疗，率先对所有医保对象使用目录内的中药费用（不含中成药）实行全额报销。中医和民族医药诊疗费用报销比例可高出西药5个百分点，针对中医特长专门设立单病种付费政策，引导患者、激励医院多采取中医治疗，促进中医药发展。八是加快推进利用新农合基金购买城乡居民大病保险试点工作，探索新农合与商业保险多方协同的重大疾病保障机制。九是加强新农合基金监管，合理调控统筹基金的结余，严密防范和严肃查处骗保等违法违规行为。十是做好新农合与基本医疗保障、城乡居民大病保险和医疗救助等制度的衔接，建立异地及时补偿结算机制，方便外出务工人员的的异地住院补偿。
7、健全补偿机制，破除以药养医。
首先，完善补偿机制。各级医院要积极响应医改政策，确保药品零加成政策严格执行，并积极组织药剂、财务、信息、物价、审计等相关科室做好药品整理、帐物核对、实物盘点、账目审核、价格调整工作，全面取消药品加成。医院由此减少的合理收入，要通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入及加强核算、节约运行成本等多方共同承担。县内相关部门要制订具体的补偿办法，明确中央和地方财政分担的比例，足额拨付到位，不宜捆绑拨付。同时，充分发挥医疗保险的补偿作用。
此外，规范用药制度。2013年1月8日,《北京晚报》报道：国家发改委称,从今年2月1日起调整呼吸、解热镇痛和专科特殊用药等药品的最高零售限价,共涉及20类药品、400多个品种、700多个代表剂型规格,平均降价幅度为15%,其中高价药品平均降幅达到20%。新医改后，最大效果是医生要从“卖药的”转成“卖技术的”，从而消除医生开“大药方”的利益冲动。百姓受益同时，节约社会资源，综合社会效益甚巨。但2013年的全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺指出“居民医药负担仍较重”。针对这种局面,新一轮医改的方向也相对明确,比如药品招标制度改革、付费方式变更、新版基本药物目录出台等,都旨在降低药品终端价格。一是通过国家的价格调控直接给药品降价,是减轻看病负担最直接、最立竿见影的方式。降价的范围既包括处方药也包括非处方药。二是统一基本药物和医用材料价格，并公示。三是加强抗菌药物临床应用管理，保障临床用药安全、经济、有效。四是完善处方审核制度和处方流通制度。遏制大处方，鼓励患者凭处方自主选择购药点。五是规定优先使用基本药物。鼓励医疗卫生机构优先配备使用基本药物和低价药品清单内药品。县卫生计生部门要将基本药物和低价药品使用情况纳入绩效考核内容，落实处方点评和审核制度，优化用药结构，逐步提高低价药品使用量。
8、完善药供制度，保障药品供应。
完善药品供应保障制度，从3个方面入手。一是改革药品集中采购办法。《意见》提出，允许地方根据实际进行不同方式探索，这一句最能体现改革药品集中采购办法，特别是在集中招标与采购权混淆的现实情况下，随着管办分开，医院自主经营权的落实应有采购权，在统一招标的前提下，医院二次议价压低采购成本，获得合理的药品采购收益也可以探索。加强采购机构服务能力建设，省卫生计生委联合相关部门，推动省级药品供应保障综合管理信息平台建设，提高采购平台在药品采购、配送、结算、评价、统计分析、动态监管等方面能力。加快推进省级药品采购机构使用信息系统改造和系统互联互通软硬购置和开发建设，逐步实现药品（疫苗）生产、经营及使用全程电子监管。建议我县各级医院将需要采购的药品根据实际情况，开列清单，按月按需采购，避免盲目采购，造成需要的药物没有卖，库存的药物却无用武之地的居面，也避免资源浪费。二是保障药品供应。一方面实行药品配送，严格采购付款制度，制定付款流程和办法。无正当理由未能按时付款的，采购机构要向企业支付违约金。但由于我县医院实行零差价，医院的经济运行压力加大，资金紧张，应该允许医院与供应商协商付款办法。另一方面，健全常态短缺药品储备制度。相关部门结合我县医疗机构短缺药品需求情况，组织筛选储备品种、合理确定储备数量，安排临床必需短缺药品，尤其是急救和传染病防治药品收储资金，对于当前医疗机构急需的短缺药品，要根据有关规定积极协调调用应急医药储备，保障药品供应。建立健全短缺药品信息报告制度，组织开展低价药品供应保障监测评价和预警，确保信息共享，互联互通。加快推进药品供应保障信息化建设，重点监测短缺药品原料和制剂生产供应情况，做好供需衔接。对临床必需但用量较少，市场供应短缺的药物，鼓励跨县联合采购，或通过招标采取定点生产的方式确保供应。同时，加大政策扶持力度,调动药品企业和医疗机构生产供应、配备使用低价药品的积极性。三是建立严格的诚信记录和市场清退制度。要求各级卫生计生部门切实加强低价药品采购、配送、使用和支付监管，严格执行诚信记录和市场清退制度。对采购中提供虚假证明文件，蓄意提高价格或恶意压低价格，中标后不签订合同，供货质量不达标，向采购机构和公立医院行贿和变相行贿等行为，要依法严惩。各级价格主管部门加强市场价格行为监管，做好低价药品生产成本及实际购销价格监测工作。实行新药生产前的网上发布公示，防止部分低价药品改头换面，以新药的形式，高价出现。各级食品药品监管部门对低价药品进行全品种电子监管，保证用药安全。其他相关部门应当根据职责分工，加强对低价药品生产流通、医保支付等环节的监督管理。
9、实行分级诊疗，加强上下联动。
新医改要建立上下联动的医疗服务体系，也就是城市大医院要更多地支持基层医疗卫生机构的工作，形成首诊在社区、双向转诊的良性互动局面，建立一个合理的分层医疗的格局，控制医药费用不合理上涨。从长远来看，医疗既是一个事业，也是一个产业，推动医疗产业的发展，同样能够带动经济的发展，创造大量的就业机会。在这个产业里，需要三大体系的支撑。首先是服务体系，应该解放思想，打开社会办医的通道;第二个是高新医药产品的提供;第三是要发展商业保险，并和基本医保衔接到一起去。未来的医改必须要坚持‘三医联动’，坚持统筹兼顾，强化综合协调机制，把政府投入和医改在政策方面的重大突破尽快转化为人民群众的健康效益。
首先是促进医疗资源纵向流动。县级公立医院要加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶和人员培训，建议向乡镇卫生院轮换派驻骨干医生制度，建立长效机制。鼓励省、市三级医院对口支援县级公立医院制度，充分利用信息化手段，建议开展的远程医疗运行机制试点建设。我县优质医疗资源极度匮乏。随着社会经济水平的不断提高，现有医疗资源供给与城乡居民不断增长的医疗服务需求矛盾日益加剧。开展我县远程医疗政策体系、工作机制和信息支撑平台建设，将有利于改善医疗资源分布不均、城乡居民获取优质医疗资源不易的情况，缩小我县县级医院与省、市医院之间的医疗协同关系，落实“分级诊疗、双向转诊和绿色通道”的医改政策。一是开展以视频会诊、病理诊断、影像诊断、远程监护、手术指导、远程门诊和远程查房等为主要内容的远程医疗服务和双向转诊服务。二是提供临床教学和继续教育培训服务，帮助提高我县医疗卫生队伍的救治能力和服务水平。
其次是实行合理分级诊疗模式，深化体制改革。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，就是为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，引导患者合理选择利用医疗卫生资源，降低医疗成本、合理支付医疗费用，有效缓解看病难、看病贵问题，不断提高人民群众的健康水平。这是深化医改的一项重要任务，要加强领导，试点先行，探索路径，总结推广。我县首先制订分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，落实政府保障基本医疗服务的职责，科学合理地确定医疗服务体系的布局和功能定位；加快组建医疗联合体，推动优质医疗资源下沉到基层；改革医保支付方式，调整医疗服务价格，发挥医保、价格的控费和导向作用；改革完善医院目标考核体系，引导医院以提升医疗服务能力和水平、体现公益性、提高患者满意度为目标追求；用好用活政策，加快基层诊疗人才引进、培养和队伍建设；建立省、市医院与县级公立医院、县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，省市医院及县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利；发挥医保的杠杆作用，支付政策向基层倾斜，拉开不同级别医疗机构间的报销比例差距力争2015年底实现县域内就诊率接近90%。
10、强化服务监管、提升服务能力
一是严格行业管理。卫生计生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。加强县级公立医院的医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管，严格控制医药费用不合理过快增长，加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材等的回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。
二是发挥社会监督和行业自律作用。推进医院信息公开，定期开展财务状况、绩效考核、质量安全等信息。建议建立我县医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员的基本信息、年度考核结果和违规情况等，提高医务人员的绩效考核管理能力。
三是鼓励引导社会办医。根据我县实际，制订社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，优先支持举办非医营利性疗机构，支持社会资本投资向资源稀缺及满足多元需求服务领域。放宽社会资本办医准入范围，清理不合理的规定，在社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面予以支持，形成公立医院和非公立医院良性发展的局面。建议在加快推进阳光医院、精神病医院建设。
总之，医疗改革是世界性的难题，对于衡山来说，医改正处于一个艰苦探索的过程中，新医改要取得全面胜利，需要政府大量的资金投入、政策支持、也离不开各相关单位的鼎力配合。我们期待各行政部门多管齐下、标本兼治，全面落实医改政策、惠民生、顺民意。
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