注：1、异地就医应就近选择县级以上医疗保险定点医院1-3家，并由当地医保经办机构确认并盖章。

异地就诊起止时间以衡山县医保中心备案时间为准。

2、变更异地居住地或医疗保险定点医院时，需重新填报此表。

3、已备案的参保人员在异地住院时，应在入院两天内用电话向衡山县医保中心报备住院情况，出院后一月内由本人或其

家属或委托他人将有效资料送至市医保中心审核。

4、参保人每次出院时由就诊医院医保部门认真填写审核意见登记表并盖章。

5、此表复印件连同有效医疗费用收据原件、医疗费用汇总清单、诊断证明书原件、住院病案首页复印件或出院

小结、医保卡/社会保障卡、参保人银行账号、本人及代办人的身份证原件和复印件作为医疗费用核报必须资料。

医院所提供的所有资料必须加盖医院公章。

6、此表一式二份，参保人存一份（住院时复印一份交医院填写，原件需一直自己留存备用），一份交县医保中心备案。

7、湖南省衡山县医保中心咨询电话：0734—5823377     0734—5888056