衡山县医保局2025年度上半年工作总结

2025年上半年，衡山县医保局在县委、县政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，深入贯彻落实党的二十大精神，紧扣医疗保障高质量发展主题，持续深化理论学习，狠抓干部作风建设，压实党风廉政建设责任，紧紧围绕医保中心工作，以“强理论、惠民生、严监管、优服务、树形象”为主线，扎实推进各项重点工作。现将上半年工作具体总结如下：

一、以学铸魂强根基：理论学习走深走实

（一）做实中心理论组学习。我局坚持把党的思想理论建设作为根本任务，抓好以党组理论学习中心组为龙头的干部理论学习，用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，牢牢把握正确的政治方向。带领全局党员干部认真学习领会习近平总书记关于作风建设工作的重要论述、深入学习中央八项规定精神等内容，切实在常学常新中加强理论修养。上半年党组理论学习中心组共开展学习10次，讲专题党课1场，交流研讨10次。

（二）开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，成立以局党组书记为组长的学习教育专班，制定《衡山县医保局深入贯彻中央八项规定精神学习教育方案》，采取集中学习与个人自学相结合、线上学习与线下学习相结合的方式，组织全体干部职工深入学习中央八项规定及其实施细则精神，学习习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述。通过学习，使全体干部职工深刻认识到中央八项规定的重大意义，进一步增强了纪律意识和规矩意识。

二、以保惠民增福祉：医保待遇落实到位

（一）严格执行集中带量采购。严格落实上级关于集采工作要求，积极指导各定点医疗机构做好报量工作，各医保定点医疗机构根据上年度历史采购量、实际采购量及用药趋势，科学、合理、精准填报预采购量，同时避免盲目采购。规范医疗机构需求量填报、协议签订、采购使用等行为，将约定采购量完成率、中选产品使用率等集采执行情况纳入定点服务协议管理，并与年度考核评分挂钩。1—6月，全县各公立医院完成11批次药品和11批次耗材的报量、分量、确量工作。全县医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药、医用耗材货款共计1671.15万元，切实减轻了群众用药负担。

 （二）“一人一档”工作全面推进。将“一人一档”工作作为提升参保精细化管理的重要抓手，全县一盘棋，统筹部署推进。组织召开专题工作推进会，结合国家试点方案，对信息采集、数据比对、系统录入等关键环节进行安排，明确各部门职责，形成“政府主导、部门联动”的工作格局。特邀医保业务专家对全县乡镇、村（社区）经办人员开展专题培训，针对参保信息分类、档案标准化建设等难点进行实操讲解，并现场答疑解惑，培训人数达170多人次。同时，派出指导组深入各乡镇调研指导，全面摸清人员信息底数，为扎实推进“一人一档”工作，实现2026年度城乡居民医保缴费应缴尽缴打下坚实基础。

（三） 特殊群体实现100%参保。我局出台了城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案，明确资助对象和标准，根据民政、人社、农业农村、残联等部门提供的稳定脱贫人口、突发严重困难户、特困、孤儿及事实无人抚养儿童、重度残疾人、低保、低保边缘家庭成员等参保人员名单，逐一信息精准录入和精准标识。将未参保的特殊群体名单及时下发到基层乡镇，提醒督促做好参保服务工作。根据各部门反馈的新增和自然减少核定人员名单在医保系统内更新，对全县困难人群动态调整。2025年度，全县全额资助困难群众参保10374人，资助金额414.96万元；半额资助6701人，资助金额134.02万元。各类困难人员住院救助2558人次，救助金额364.33万元。门诊救助7660人次，救助金额61.15万元。

三、以严监管全覆盖：基金防线安全可靠

（一）开展医保基金管理突出问题专项整治行动。以“医保基金管理突出问题专项整治”为契机，召开全县医保基金突出问题专项整治工作大会，聚焦“两定”机构欺诈骗保、职业骗保人、参保人员欺诈骗保、医保部门及经办机构责任、党员干部违纪违法等问题，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。成立专项整治工作小组，对全县定点医疗机构和零售药店进行拉网式排查，有效遏制了医保基金违法违规行为。

（二）用好上级部门和巡察、审计反馈数据。一是用好上级部门下达的疑点数据。结合国家局和省市下达的医药机构疑点违规数据，先后开展了药品限支付疗程等核查行动，要求各医药机构进行全面的自查自纠，再由基金监管工作人员根据自查自纠报告进行现场核查，严厉打击违规使用医保基金的行为。二是加强死亡人员管理。根据省委巡视组交办的问题，我局对部分家属违规刷取死亡人员个人账户的情况进行全面核查。同时进一步畅通了与民政、人社等部门死亡人员信息共享渠道。三是严查重复收费问题。根据市审计局移交的医疗机构重复收费的数据，核查医疗机构存在重复收费问题。

（三）引入第三方监管机构。与第三方泰阳公司合作，对全县所有医药机构的医保服务行为进行智能分析，并出具数据分析报告。我局将分析报告下发到各医药机构，要求其对照报告进行自查自纠。同时我局派出检查组对自查不彻底的医药机构进行现场复查，对于自查不彻底的问题进行严肃处理。

（四）创新监管方式。一是启动“医保支付资格驾照式扣分”监管。召开了全县工作部署会，出台了工作方案，成立了工作领导小组，将医保违规行为量化为扣分指标，根据违规程度扣除相应分值，当分值达到一定标准时，对定点医药机构采取暂停医保服务、解除医保协议等处罚措施。二是实行药品溯源码应用。加强推进药品溯源码应用，派出工作指导组现场指导，对工作开展较慢的医疗机构进行督办，要求所有药品入库出库双扫码，实现所有药品可溯源可追踪。

（五）加强基金监管宣传引导。开展医保基金监管集中宣传月活动，通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保基金监管政策法规和典型案例。积极向县政府请示汇报，由政府牵头组织医保、卫健、公安、纪检、财政等部门和定点医药机构在群英广场开展了医保基金监管宣传月启动活动。通过张贴海报横幅、发放宣传册微信公众号、融媒体宣传多种渠道开展宣传，有效提高了群众对医保基金监管工作的知晓度和参与度，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

四、以优便民暖人心：服务效能持续升级

（一）深化电子处方流转和应用。按照省、市医保局的要求，扎实推进电子处方标准化应用工作，召开专题会议研究部署，积极与上级部门沟通联系及时开通权限，督促医药机构认真完成电子处方流转和验收，先后组织率先推进实施对全县和个全部接入验收申请，率先在全市完成73个定点医疗机构（包含诊所）和35家零售药店电子处方流转汇总申报工作并获市局好评。

（二）大病保险由银行代扣。退休职工退休后大病保险保险应由个人缴纳，由于银行不会主动代扣，退休人员经常忘记及时缴纳，导致部分退休职工大病保险停保，无法享受待遇。我局主动与邮政银行沟通联系，出具工作函，由银行代扣保险费用，减少群众来回奔波的时间和精力。

（三）简化特殊门诊业务办理。特殊门诊审批简化手续，推进特殊门诊业务帮代办服务，让数据多跑路，让群众少跑路。血透病人实行线上即时审批。截止至2025年6月，定点医药机构帮代办13543次，其中年为70岁以上老人帮代办6563人次，血透实行24小时即时审批，共服务669人次。

五、以廉正风树形象：队伍建设常抓不懈

（一）全力压实党风廉政建设责任。局党组切实履行党风廉政建设主体责任，将党风廉政建设工作纳入全局工作重要议事日程，与医保业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。通过开展廉政党课、观看警示教育片等形式，加强对干部职工的廉政教育。上半年，开展廉政党课1次，观看警示教育片3次，受教育人数达100余人次。通过教育，引导干部职工树立正确的世界观、人生观、价值观，增强廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。

（二）深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治。按照上级工作要求，认真开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，多次召开专题会议研究部署，成立了由党组书记任组长的工作领导小组，统筹安排集中整治工作。出台了《衡山县医疗保障局关于开展医保基金突出问题专项整治实施方案》，明确以“两定”机构欺诈骗保问题、职业骗保人和参保人员欺诈骗保问题、医保部门及经办机构责任问题、党员干部违纪违法问题4个内容为整治重点，并将任务细化到相关股室和部门。

（三）擦亮医保品牌形象。一是狠抓作风建设。深入贯彻落实中央和省、市关于全面从严治党、深化作风建设的部署，聚焦干部队伍中存在的形式主义、官僚主义、不作为、慢作为、乱作为等问题，在单位开展全方位的自查自纠，并成立了由局长任组长的工作领导小组。对查找的问题制定整改措施，明确整改责任人和整改时限，工作领导小组对整改情况进行督促和监督。二是加强内部控制管理。结合省委巡视组问题交办、全市经办机构检查对单位内部控制管理进行全面的排查，对发现的医保经办机构内部管理控制和基金管理方面存在的风险隐患问题制定具体的整改措施，立行立改，全面加强医疗保障基金监管，防范和化解经办风险。

六、存在的问题与不足

（一）医保基金存在一定风险。由于个别医院医保基金支出异常增长，加上我县现实情况，如：在职人员与退休人员比例结构不合理，医保财政预算未及时保障等情况导致医保基金存在缺口，基金运行存在风险。 

（二）医保基金监管难度依然较大。尽管采取了一系列监管措施，但医保基金监管形势依然严峻，违规使用行为呈现出隐蔽化、多样化的特点，监管手段和力量还需进一步加强。

（三） 医保服务信息化建设还需完善。在药品溯源码和电子处方应用推广过程中，还存在一些技术难题和操作不熟练的问题；医保信息系统与其他部门信息系统之间的数据共享还不够顺畅，影响了工作效率和服务质量。

（四）干部队伍建设有待加强。随着医保事业的快速发展，对干部职工的业务能力和综合素质提出了更高的要求。目前，部分干部职工存在业务知识更新不及时、工作创新能力不足等问题，不能完全适应新形势下医保工作的需要。

七、下半年工作计划

（一）持续参保扩面，增加医保基金收入。积极推进“一人一档”数据库建设工作，加强城乡居民医保政策宣传力度，实现应缴尽缴。 向县级领导汇报请示，核准职工医保缴费基数，将十三薪和年度绩效考核纳入职工医保基金缴费基数，保障财政预算，增加职工医保基金收入。

（二）持续加强医保基金监管。进一步加大医保基金监管力度，创新监管方式，充分利用大数据、人工智能等技术手段，提高监管效率和精准度。加强部门协同配合，建立健全医保基金监管联席会议制度，形成监管合力。持续开展打击欺诈骗保专项行动，保持高压态势，确保医保基金安全。

（三）加快医保服务信息化建设。继续推进药品溯源码和电子处方在医保领域的深度应用，完善相关技术标准和操作规范，加强对医务人员的培训，确保应用推广工作顺利进行。加强医保信息系统与其他部门信息系统的数据共享和互联互通，实现信息资源共享共用，提高医保服务便捷化水平。

（四）加强干部队伍建设。加大干部职工培训力度，制定详细的培训计划，通过业务培训、专题讲座、外出学习等多种方式，不断提高干部职工的业务能力和综合素质。加强干部队伍作风建设，持续开展作风问题专项整治，严肃工作纪律，改进工作作风，提高服务质量。建立健全干部激励机制，充分调动干部职工的工作积极性和主动性，营造干事创业的良好氛围。

2025年上半年，衡山县医保局在各项工作中取得了一定成绩，但也存在一些问题和不足。在下半年的工作中，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕县委、县政府的决策部署，以更加坚定的信心、更加务实的作风、更加有力的措施，扎实推进各项医保工作，不断提升医保服务水平和保障能力，为全县人民群众的健康福祉做出更大贡献。