近年来，衡山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，坚持以人民健康为中心的发展思想，紧紧围绕年度工作目标，各项工作取得显著成效，成功获批全省医保信用体系建设试点县、全省医保基金基层综合监管试点县，部署了智慧医保信息系统，搭建县乡村三级医保经办服务体系，医疗保障白果服务站获评全省示范窗口，医保经办和基金监管工作被中央电视台报道。现将2025年度工作总结汇报如下：

一、强化理论武装，筑牢思想政治根基

一年来，局党组始终将理论学习摆在首位，着力提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力。

（一）强化理论学习。严格落实“第一议题”制度和党组理论学习中心组学习规则，将学习习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，牢牢把握正确的政治方向。带领全局党员干部认真学习领会习近平总书记关于作风建设工作的重要论述、深入学习中央八项规定精神等内容，全年组织党组理论学习中心组学习12次。

（二）开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，成立工作专班，通过领导领学、个人自学、研讨互学等多种形式，组织全体干部职工深入学习习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述及中央八项规定精神实质，分管副县长、党组书记、党支部书记分别为党员干部上了党课，深入浅出地讲解了中央八项规定精神细则，进一步增强了纪律意识和规矩意识。

（三）扛牢意识形态主体责任。全面落实意识形态工作责任制，局领导班子认真履行“一岗双责”，定期召开专题会议分析研判意识形态领域风险。加强网络舆情监测和引导处置，年内成功协同处置“曹某网络舆情事件”。强化宣传阵地管理，严格执行信息发布“三审”制度，在省级主流媒体刊发正面宣传报道8篇，积极传播医保好声音，营造了健康向上的舆论氛围。

二、精准落实待遇，兜牢民生保障底线

始终将保障和改善民生作为工作的出发点和落脚点，不折不扣落实各项医保惠民政策。

（一）药品耗材集采红利持续释放。积极落实国家、省、市药品和医用耗材集中带量采购政策，精准指导医疗机构完成药品耗材的报量、确量工作。创新推动集采成果向村卫生室、定点零售药店和民营医疗机构延伸（“三进”），基层医疗机构集采药品配备率达到90%，有效降低了群众就医购药成本。

 （二）全民参保基础更加坚实稳固。扎实做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，建立全县协同工作机制，完善与税务、乡镇实时信息共享渠道，全方位开展医保筹资宣传。全力打造“一人一档”全民参保数据库，已实现个人参保状态、批量缴费记录、报销待遇明细三类高频信息的精准查询，成为服务群众的“数据窗口”。

（三）医疗救助托底功能有效发挥。完善医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接机制，动态更新民政、乡村振兴、残联等部门提供的困难群众信息，精准落实分类资助参保政策。有力防范了困难群众因病致贫返贫风险，为乡村振兴提供了坚实的健康保障。

三、 坚守安全底线，构建全方位基金监管体系

以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，不断创新监管方式，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（一）专项整治保持高压态势。深入开展医保基金管理突出问题专项整治、医保基金监管百日行动、阴阳价格集中治理等专项行动，组织医药机构召开工作推进会，聚焦“两定”机构欺诈骗保、职业骗保人、参保人员欺诈骗保、医保部门和经办机构责任、党员干部违纪违法、医药机构阴阳价格等问题，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，对全县定点医疗机构和零售药店进行拉网式排查整治，有效遏制了医保基金违法违规行为。

（二）数据赋能提升监管精度。充分运用上级部门下发的大数据疑点线索，以及巡视巡察、审计监督反馈的问题，开展靶向核查。

（三）引入第三方创新监管模式。委托创智和宇公司对2023年DRG运行数据进行大数据分析，查处分解住院、低码高套等问题。

（四）长效机制建设稳步推进。推行“医保支付资格驾照式扣分”管理制度，对定点医疗机构相关责任人予以扣分和提醒。全面推进药品“溯源码”应用，实现药品从入库到使用全程可追溯。牵头组织开展“基金监管集中宣传月”活动，多部门联动，营造了全社会共同维护基金安全的良好氛围。

四、 优化服务效能，提升群众满意体验

以群众需求为导向，持续深化便民服务改革，推动医保服务更加便捷高效。

（一）“互联网+医保”服务加速拓展。大力推进电子处方流转应用标准化建设，加强指导协调，在全市率先完成定点医疗机构及定点零售药店的系统接入与验收申报工作，为处方外流、购药便民奠定了基础。

（二）大病保险由银行代扣。退休职工退休后大病保险保险应由个人缴纳，由于银行不会主动代扣，退休人员经常忘记及时缴纳，导致部分退休职工大病保险停保，无法享受待遇。我局主动与邮政银行沟通联系，出具工作函，由银行代扣保险费用，减少群众来回奔波的时间和精力。

（三）医保经办业务便捷办理。36项政务服务事项全部接入湖南省“一网通办”平台，并积极引导群众通过基层服务平台、单位网厅、“湘易办”APP、“湘医保”及“湘税社保”小程序等线上渠道办理业务，减少群众往返奔波。2025年，窗口累计受理业务3万余件，其中通过“一网通办”收件1.2万余件。经办全流程审批效率提升10%以上，群众平均等待时间由20分钟缩短至10分钟，服务好评率达100%。

五、锤炼过硬队伍，夯实事业发展基础

坚持严管和厚爱结合、激励和约束并重，努力锻造高素质专业化的医保干部队伍。

（一）压实党风廉政建设责任。局党组切实履行党风廉政建设主体责任，将党风廉政建设工作纳入全局工作重要议事日程，与医保业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。通过开展廉政党课、观看警示教育片等形式，加强对干部职工的廉政教育。通过教育，引导干部职工树立正确的世界观、人生观、价值观，增强廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。

（二）狠抓作风建设。深入贯彻落实中央和省、市关于全面从严治党、深化作风建设的部署，聚焦干部队伍中存在的形式主义、官僚主义、不作为、慢作为、乱作为等问题，在单位开展全方位的自查自纠，对查摆的问题建立台账、限期整改。

（三）加强内部控制管理。以省委巡视组问题交办、全市经办机构检查为契机，全面排查基金管理、经办服务中的风险点，完善内部控制制度，优化经办流程，切实防范和化解各类业务风险与廉政风险。

在总结成绩的同时，我们也清醒地认识到工作中还存在一些短板和不足：如医保基金持续平衡运行压力依然较大，精细化管理水平有待进一步提高；医保政策宣传的深度和广度仍需拓展，精准性和渗透力仍需加强；监管手段需要不断创新，智能化监管水平有待进一步提升；部分医保经办服务标准化、便捷化程度与群众更高期待相比还有提升空间；面对新形势新任务，干部队伍的能力素质需要进一步适应。

六、2026年工作思路

新的一年，衡山县医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实上级决策部署，重点抓好以下几方面工作：

1. 在基金稳健运行上再下功夫。持续做好参保扩面，加强基金预算管理和运行分析，做好医保省级统筹的准备工作，确保基金安全可持续。

2. 在深化改革攻坚上再求突破。深化DRG支付方式改革，常态化制度化推进药品耗材集采，协同推进医药服务供给侧改革。

3. 在强化基金监管上再出重拳。保持打击欺诈骗保高压态势，完善综合监管体系，提升监管法治化、专业化、规范化水平。

4. 在优化经办服务上再创佳绩。持续推进医保服务标准化建设，深化“互联网+医保”服务，提升群众办事体验感和满意度。

5. 在加强队伍建设上再提效能。巩固拓展作风建设成效，加强干部教育培训，打造一支政治过硬、业务精湛、作风优良的医保铁军。

征程万里风正劲，重任千钧再出发。2026年，衡山县医疗保障局全体干部职工将以更加饱满的热情、更加务实的作风、更加有力的举措，锐意进取，扎实工作，奋力开创衡山医保事业新局面，为保障全县人民健康、促进共同富裕作出新的更大贡献！