福田铺乡关于加强医疗保障经办管理服务体系和综合能力建设工作的实施方案

 

为认真贯彻落实党中央、国务院深化“放管服”改革、构建全省统一的医疗保障经办管理服务体系，切实提升医保治理体系和治理能力规范化水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发[2021]3号）和《湖南省医疗保障局关于加强全省医疗保障经办管理服务体系和综合能力建设工作的指导意见》（湘医保发〔2021〕69号）、《衡山县人民政府办公室关于印发<关于加强医疗保障经办管理服务体系和综合能力建设工作的实施意见>的通知》（山政办发[2022]26号）等文件精神，结合我乡实际，现制定如下实施方案：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，以县医保管理经办机构为中心，进一步加强以我乡医保经办服务站为枢纽、各村（社区）医保经办服务点为网底的医保服务网络，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持能力提升，强化管理服务体系和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升基层医保服务能力和水平。

（三）工作目标。加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保管理服务事项“最多跑一次”改革。2022年底前，建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的乡村医保管理经办服务体系，打造医保经办“15分钟服务圈”，构建规范统一、上下联动、服务优质、运行高效的医保经办管理服务体系，提升医保服务综合能力。

二、主要任务

（一）构建乡村医保经办管理服务体系。一是加快构建医保经办管理服务体系。推动实现乡、村（社区）医保经办服务体系全覆盖，做到有机构、有名称、有办事窗口、有专职工作人员、有管理制度、有办事流程，将医保经办服务纳入乡村公共服务一体化建设。二是完善乡医保经办服务体系。依托乡社会事业综合服务机构，发挥乡作为管理服务城乡居民的区域中心作用，明确由分管医保的党政班子成员分管此项工作，乡社会事业综合服务中心加挂“福田铺乡医疗保障经办管理服务站”牌子，明确由乡社会事业综合服务中心主任负责医保经办管理服务工作，并兼任医保专干。乡医保经办业务进驻乡政务服务综合大厅，政务服务综合大厅设置医保服务窗口，由医保专干承担医保经办服务工作。三是健全村（社区）医保经办服务体系。各村（社区）挂牌成立“村（社区）医疗保障经办管理服务点”，在村级综合服务中心设置村级医保服务窗口，明确村（社区）党总支书记为本村（社区）医保工作第一责任人，各村（社区）医保专干承担本村（社区）医保经办服务工作。

（二）统一基层医保经办服务事项。大力推动医保经办服务下沉，按照“依法下放、宜放则放”的原则，在《全省医保经办政务服务下放乡镇（街道）事项参考清单》的基础上，根据信息化建设程度、服务能力等适时增加服务事项，扩大乡、村（社区）经办服务业务范围，统一经办服务事项，方便城乡居民办事。将参保登记缴费、新生儿参保、信息查询、异地就医备案、“三类人员”医疗救助受理等医保业务统一下放到村（社区）办理。

（三）实行参保人员县内就医即时报销。进一步加强参保人员在县内县级和乡定点医疗机构住院落实出院即时结算报销；特殊慢性病门诊申报受理、就医购药和即时报销下放到县级和乡定点医疗机构；高血压、糖尿病门诊（“两病”门诊）、普通门诊下放到乡卫生院、定点村（社区）卫生室就医和即时结算报销。拓展自助服务功能，鼓励有条件的定点医疗机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。

（四）加强基层医保经办服务能力建设。加强医保经办服务窗口标准化建设，在县医保部门的指导下，统一服务标准和窗口标识。完善基础设施设备，乡、各村（社区）医保经办服务窗口配备专用电脑用于医保经办服务，配备政策业务咨询电话，并向社会公开。加快推进医保信息平台在乡村落地应用，并与政务服务平台互联互通。加强医保经办服务工作人员管理，乡、各村（社区）医保经办业务工作接受县医保部门的监督和指导。乡社会事业综合服务中心要通过培训、跟班学习、现场指导等多种方式，加强对各村（社区）医保经办服务人员政策业务培训，确保经办服务人员熟练掌握医保政策、法律法规、待遇标准、经办流程，努力提高经办服务人员服务意识、政策水平、业务能力，不断提升经办服务工作效能。

（五）推动医保服务标准化规范化建设。根据《医疗保障经办政务服务事项操作规范》要求，在县医保部门的指导下，统一制定医保经办工作制度、经办流程、办事规则。推行医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。打造医保经办服务示范窗口，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制，实行一表申请、一窗办成，切实解决群众办事申请材料繁、手续杂等问题。推动医保服务“最多跑一次”改革，乡医保经办服务窗口进驻乡政务服务综合大厅，村（社区）医保经办服务窗口要进驻村（社区）综合服务中心，定点村（社区）卫生室原则上要进驻村（社区）综合服务中心。

（六）落实推进DRG支付方式改革。按照《衡阳市统筹推进DRG付费改革工作方案的通知》（衡医保发〔2022〕8号）的安排部署，在县医保部门的指导下，确保到“十四五”末，全乡符合条件的开展住院服务的定点医疗机构，基本实现病种、保基金全覆盖。全乡各级医疗机构要按照相关指标和时限要求，抓紧落实国家医保编码，搞好接口改造对接，抓好人员培训，加强病案管理，全面构建适应DRG付费体系的绩效管理体系和内部运营机制，确保改革工作按时保质落地。

（七）完善监督管理机制。进一步完善医保经办机构内控制度并推动落地，建立并完善日常巡查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度。建设医保监管信息化平台，提升医保智能监管能力，加快实现从人工抽审到大数据全方位、全流程、全环节智能监控的转变。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，加强日常监督和年度考核，进一步完善行业干部队伍监督考核办法，推动经办机构效能建设。

（八）持续加强医保系统行风建设。一是深入推进医保系统行风建设。深入开展政风行风建设专项评价。实行负面清单管理，注重工作实绩，减轻基层负担。聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，收集、分析参保群众对医疗保障服务的意见和建议，及时发现行风建设中存在的短板和问题。加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。建立完善行风建设工作体系和长效机制，推进窗口服务创先争优，形成全乡医疗保障系统共同推进、共促行风建设的良好格局。二是持续推进“清廉医保”工作。按照全县“清廉医保”专项整治工作统一部署，全乡围绕欺诈骗保、监管能力不足等突出问题，开展整治工作“回头看”，加强自查整改和举一反三，尽快堵塞管理漏洞。推进“清廉医保”专项工作制度化、常态化开展，形成长效工作机制。

三、进度安排

（一）筹备阶段：2022年5月底前。根据《衡山县人民政府办公室关于印发<关于加强医疗保障经办管理服务体系和综合能力建设工作的实施意见>的通知》（山政办发[2022]26号）文件要求制定具体工作实施方案，落实责任分工、明确工作计划和进度安排。

（二）建设阶段：2022年6月。在充分利用现有资源的基础上，积极争取资金支持、加大投入力度，全面组织开展经办服务站点建设，及时报告工作进展和存在的问题。

（三）实施阶段：2022年7月。服务站点正式对群众提供服务、业务办理。乡社会事业综合服务中心对各村（社区）实施开展的经办业务进行实地调研，通过跟踪评估、运行分析对存在的问题及时督导，促进医保业务能够良好运行。

四、强化保障

（一）加强组织领导。全乡上下要站在讲政治的高度，坚持以人民为中心的思想，将医疗保障经办管理服务体系和综合能力建设工作纳入主要议事日程，切实加强组织领导，积极协同配合，压实责任，形成合力，强化信息共享、机制衔接，确保工作落实落地。

（二）夯实主体责任。乡人民政府是建设医保经办服务站点的实施主体，要高度重视、精心实施，在岗位设置、办公场所、人员配备等方面给予充分保障，认真研究制定工作计划、目标和措施，创新方式方法，推进规范化、标准化服务，将医保经办管理服务体系建设作为放管服改革、实施乡村振兴战略、为群众办实事的重要民生基础抓好抓实，让医保服务真正成为扎根基层的新脉络、新触角。乡财政所要对基础设施配备、业务培训、能力提升、政策宣传等工作给予经费保障，不断提升基层医保经办服务能力和水平，更好地服务基层群众。

（三）强化督查考核。乡党委、政府将医保经办管理服务体系建设纳入对村（社区）绩效考核管理和为民办实事考核内容，对村级医保经办管理服务体系建设定期进行考核督查，对医保经办管理服务体系建设工作不力，影响工作大局的，予以问责。乡社会事业综合服务中心要加大对各村（社区）医保经办服务工作的指导和监督力度，鼓励探索创新，树立典型，总结推广做法和经验，建立健全长效机制，不断提升医保工作科学化水平。

（四）积极宣传引导。要加大宣传力度，积极引导群众就近办理医保业务。各定点医疗机构要利用行业优势开展宣传，引导参保病人就近就医。乡、村（社区）医保经办服务窗口要及时总结评估医保领域便民服务有效做法，简化手续、提高效率，方便参保群众享受医保服务。积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。

 

 

福田铺乡人民政府

2022年5月24日